SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

No. KTP : ........................................................................................................................

No. Telp/HP : ........................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah bekerja pada

...................................................................... dengan masa kerja dari bulan .......................

tahun.................. s/d bulan .................................... tahun ........................

Surat Pengalaman kerja dari PT ............................................................................. tidak dapat saya

lampirkan karena ..............................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari

ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

..................................................

Materai 6000

(...............................................)