PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 14 YOGYAKARTA
Jl Tentara Pelajar No.7 Yogyakarta Kode Pos: 55231 Telp (0274) 587550 Fax (0274) 587550
Hot Line SMS Sekolah: 082222218014 EMAIL: smpn14.yogyakarta@yahoo.com
HOT LINE SMS 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE: www.jogjakota.go.id www.smpn14jogja.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………........................................

Alamat : ……………………………………........................................

…………......................................................................................

selaku orang tua/wali dari siswa

Nama : ……………………………………........................................

NIS : ……………………………………........................................

Kelas : ……………………………………............................................

dengan ini menyatakan:

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di SMP Negeri 14 Yogyakarta.
2. Selaku orang tua/wali, saya mengijinkan siswa sebagaimana tersebut di atas mengikuti
pembelajaran tatap muka di SMP Negeri 14 Yogyakarta.
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan, peraturan, prosedur, maupun protokol
kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah sebagaimana terdapat dalam lampiran surat
pernyataan ini dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi
seluruh warga sekolah.
4. Saya berkomitmen untuk melakukan peran dan tanggung jawab selaku orang tua/wali
sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka mendukung
pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut menyukseskan
pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
mana pun.

Yogyakarta, _________________2021
Hormat saya,

materai Rp 6.000,-

______________________
 LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Lampiran 1. Protokol Kesehatan SMP Negeri 14 Yogyakarta

1. Warga sekolah wajib mencuci tangan dengan sabun sesering mungkin sesuai dengan aturan
dan petunjuk sebagaimana telah disosialisasikan di sekolah dan pemerintah.
2. Dilarang menyentuh wajah, hidung, mata, salaman dan meminimalisir sentuhan.
3. Warga sekolah wajib membawa kebutuhan sendiri selama di sekolah dan dilarang
meminjam kepada warga sekolah lainnya.
4. Terapkan etika batuk dan bersin sesuai petunjuk yang telah disosialisasikan di sekolah dan
pemerintah.
5. Warga sekolah wajib memakai masker dan membawa handsanitizer secara mandiri.
6. Warga sekolah saling menjaga jarak kurang lebih 1,5 meter.
7. Warga sekolah yang mengalami bersuhu tubuh diatas 37,30C dilarang memasuki
lingkungan sekolah.
8. Warga sekolah yang memiliki gejala COVID-19 atau pernah kontak dengan orang gejala
COVID-19 wajib melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari dan dilarang memasuki
lingkungan sekolah, kecuali telah dinyatakan sehat dan bebas COVID-19 dengan bukti
surat keterangan dokter.
9. Warga sekolah yang dinyatakan COVID-19 dilarang memasuki lingkungan sekolah,
kecuali telah dinyatakan sehat dan bebas COVID-19 dengan bukti surat keterangan dokter.
10. Warga sekolah wajib menjaga kesehatan fisik dan mental dengan cara apapun, serta wajib
mematuhi segala peraturan, prosedur, dan protokol kesehatan COVID-19 di sekolah.

Lampiran 2. Tugas, Peran, dan Tanggung Jawab Orang Tua/Wali

1. Orang Tua / Wali menyediakan handsanitizer dan masker untuk siswa selama pembelajaran
tatap muka di sekolah.
2. Orang Tua / Wali menyediakan bekal makanan yang bergizi untuk siswa.
3. Orang Tua / Wali sanggup mengantar siswa ke sekolah menggunakan kendaraan pribadi.
4. Orang Tua / Wali wajib menjemput siswa dengan tepat waktu sesuai jadwal pembelajaran
tatap muka.
5. Orang Tua / Wali mengingatkan siswa setelah pulang sekolah untuk ganti baju dan mandi.
6. Orang Tua / Wali senantiasa untuk menjaga kesehatan lingkungan rumah dan
mengingatkan siswa untuk selalu menjaga kebersihan dan kesehatan
7. Orang Tua / Wali menjaga siswa dan menjamin siswa dalam kondisi sehat saat
pembelajaran tatap muka di sekolah.
8. Orang Tua / Wali memberikan dukungan moral kepada siswa untuk semangat dan belajar
dengan sebaik-baiknya.
9. Orang Tua / Wali mendukung segala upaya sekolah untuk menegakkan peraturan,
prosedur, dan protokol kesehatan COVID-19 di sekolah.
10. Orang Tua / Wali mendukung penuh pembelajaran tatap muka dengan cara apapun.