BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Deskripsi Kasus
Tn.S berumur 68 tahun datang ke RSUD Tasikmalaya dengan
keluhan kejang-kejang, kaku kuduk dan rahang. Klien masuk IGD tanggal
05 September 2020 dengan diagnosis observasi tetanus. Istrinya
mengatakan ± 2 minggu SMRS, klien tertusuk bambu di telapak kaki kiri
saat bekerja di sawah. Sesaat setelah tertusuk, klien membersihkan
kakinya dengan air lalu membalutnya dengan sobekan kain. Selang
beberapa hari, klien masih merasakan nyeri pada luka tersebut dan pasien
merasakan panas dingin. Hingga akhirnya 2 hari SMRS klien mengeluh
kaku pada leher belakang sampai ke mulut dan pernah kejang seluruh
tubuh, selain itu klien mulai berbicara pelo. Sesampainya di IGD klien
mendapat penanganan dan didapatkan hasil dari pemeriksaan TTV: TD
180/100 mmHg, Nadi (N) 88 x/menit, Suhu 38,3oC, RR 22x/menit dan
hasil inspeksi luka bersih tidak ada pus. Selanjutnya klien mendapat terapi;
O2 3 liter/menit, infus Ringer Laktat (RL) 20 tetes/menit, injeksi ekstra
Pirasetam 1 amp dan neurosanbe 1 amp. Satu jam kemudian klien
mendapat terapi; injeksi Ceftriaxone 2 gram/12 jam, Injeksi Ranitidin 50
mg/12 jam, Drip Stesolid 40 mg/8 jam, dan injeksi Amlodipine 10 mg
(ekstra). Saat pengkajian diruangan didapatkan data: Batuk (-), sesak nafas
(-), PCH (-), frekuensi pernafasan stabil 24 x/menit. Untuk palpasi taktil
premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi nafas vesikuler. Klien
tidak didapati syok hipofolemik. TD klien 140/100 mmHg dan nadi 82
x/menit. Tingkat kesadaran adalah Composmentis (CM). Fungsi serebri
klien mengalami pelo pada gaya bicara, ekspresi wajah tampak kaku dan
aktivitas motorik lemah. Hasil pemeriksaan saraf cranial didapat sebagai
berikut;
saraf I (olfaktorius) tidak ada kelainan, fungsi penciuman normal.
Saraf II (optikus) ketajaman penglihatan normal, klien mengatakan
 pandangan tidak kabur. Saraf III (okulomotorius), IV (troklearis), dan VI
(abdusens) klien sudah tidak mengalami fotofobia atau sensitif berlebih
pada cahaya. Saraf V (trigeminus) tidak ditemukan mulut ikan (gejala khas
tetanus), namun kekakuan rahang masih di rasakan. Saraf VII (fasialis)
ekspresi wajah simetris dan pengecapan normal, klien mengatakan dapat
merasakan diet dari rumah sakit. Saraf VIII (cabang vestibularis
vestibulokoklearis) tidak ditemukan pengurangan dalam pendengaran.
Saraf IX (glosofaringeus) dan X (vagus) kemampuan menelan kurang
baik, kesukaran membuka mulut (trismus) pada klien masih ada. Saraf XI
(asesorius) didapatkan kaku kuduk klien masih dirasakan, ketegangan otot
rahang juga leher. Saraf XII (hipoglosus) terlihat lidah simetris. selama
sakit klien buang air kecil (BAK) 5-6 x/sehari dengan volume ± 2000 cc;
Klien belum BAB sejak dirawat di rumah sakit. Peristaltik usus 7 x/menit.
Pemeriksaan palpasi juga didapati kaku pada dinding perut, klien masih
membutuhkan bantuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti makan, BAK atau merubah posisi tidur.

Terapi Farmakologi saat datang ke IGD

Jenis Obat Dosis Rute
O2 3liter/menit Nasal
Ringer Laktat 3 x ½ ampul IV/Parenteral
Pirasetam 1 ampul IV/Parental
Neurosanbe 1 ampul IV/Parental
3 x 250 mg IV/Parenteral

Terapi Farmakologi setelah 1 jam kemudian

Jenis Obat Dosis Rute
Ceftriaxone 2gram/12 jam IV/Parenteral
Ranitidine 50 mg/12 jam IV/Parenteral
Drip Stesolid 40 mg/8 jam IV/Parental
Amlodipine 10 mg IV/Parental

ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS II

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
 Nama : Tn.S
Umur : 68 tahun
Alamat : Dusun Gunung Tandala, Cianjur Kulon,
Kawalu
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. CM : 16470364
Diagnosis Medis : Tetanus
Tanggal Masuk : 05 September 2020
Tanggal Pengkajian : 05 September 2020

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Gunung Tandala, Cianjur Kulon,
Kawalu
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Istri
Agama : Islam
Suku : Sunda

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien kejang-kejang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Tn.S berumur 68 tahun datang ke RSUD Tasikmalaya dengan
keluhan kejang-kejang, kaku kuduk dan rahang. Klien masuk IGD
tanggal 05 September 2020 dengan diagnosis observasi tetanus.
Istrinya mengatakan ± 2 minggu SMRS, klien tertusuk bambu di
telapak kaki kiri saat bekerja di sawah. Sesaat setelah tertusuk,
klien membersihkan kakinya dengan air lalu membalutnya dengan
sobekan kain. Selang beberapa hari, klien masih merasakan nyeri
pada luka tersebut dan pasien merasakan panas dingin. Hingga
akhirnya 2 hari SMRS klien mengeluh kaku pada leher belakang
sampai ke mulut dan pernah kejang seluruh tubuh, selain itu klien
mulai berbicara pelo.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pasien baru pertama kali di rawat di RS,
sebelumnya pasien belum pernah di rawat di RS apabila sakit
pasien cukup di obati di puskesmas.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengtakan tidak ada anggota kelurga yang mempunyai
penyakit seperti hipertensi, epilepsi dan vertigo
e. Riwayat Psikososial
Pasien tampak tenang dan memahami keadaan nya.
f. Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan cukup taat saat beribadah

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
 b. Tanda-tanda vital
Saat datang ke IGD Saat Pengkajian
TD : 180/100mmHg TD : 140/100mmHg
N : 88x/menit N : 82x/menit
S : 38,3°C S : 38,3°C
R : 22 x/menit R : 24 x/menit

a. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala
Kepala pasien simetris, ranbut berwana hitam, dan tumbuh
merata.
2) Mata
Mata simetris, tidak ada memar dibagian mata kiri dan kanan,
dapat menggerakan kedua bola mata kesegala arah,
konjungtiva anemis, sclera ikterik.
3) Hidung
Bentuk hidung simetris, cukup bersih, tidak ada secret, tidak
ada lesi, tidak ada pembengkakan pada hidung, pasien dapat
mencium bau kayu putih
4) Mulut
Mulut simetris, kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut (trismus).
5) Leher
Leher tampak simetris, tidak ada peningkata vena jugularis,
didapatkan kaku kuduk klien masih dirasakan, ketegangan otot
rahang juga leher.
6) Dada
a. Bentuk payudara : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan.
 b. Permafasan : Frekuensi nafas 22 x/menit, Pergerakan
dada simetris, tidak terdapat ronchi atau wheezing, tidak
ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih, tidak
terdapatsekret. Terpasang O2 3liter/menit.
c. Jantung : Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar, irama
jantung reguler
7) Abdomen
Warna kulit pada abdomen rata, bentuk abdomen datar, teraba
perut papan, dan didapati kaku pada dinding perut.
8) Genetalia
Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
pada daerah genetalia, tidak terpasang kateter
9) Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, penyebaran
rambut maerata, agak kotor dan tidak mudah dicabut. Turgor
kulit baik, kulit dan kuku tampak bersih.

b. Sistem persarafan
Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik,memori segara, baru
dan jangka panjang baik, kaku kuduk.
Hasil pemeriksaan saraf cranial didapat sebagai berikut :
- Saraf I (olfaktorius) tidak ada kelainan, fungsi penciuman normal.
- Saraf II (optikus) ketajaman penglihatan normal, klien
mengatakan pandangan tidak kabur.
- Saraf III (okulomotorius), IV (troklearis), dan VI (abdusens)
klien sudah tidak mengalami fotofobia atau sensitif berlebih pada
cahaya.
- Saraf V (trigeminus) tidak ditemukan mulut ikan (gejala khas
tetanus), namun kekakuan rahang masih di rasakan.
- Saraf VII (fasialis) ekspresi wajah simetris dan pengecapan
normal, klien mengatakan dapat merasakan diet dari rumah sakit.
- Saraf VIII (cabang vestibularis vestibulokoklearis) tidak
ditemukan pengurangan dalam pendengaran.
 - Saraf IX (glosofaringeus) dan X (vagus) kemampuan menelan
kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus) pada klien masih
ada.
- Saraf XI (asesorius) didapatkan kaku kuduk klien masih
dirasakan, ketegangan otot rahang juga leher.
- Saraf XII (hipoglosus) terlihat lidah simetris.

c. Sistem Pencernaan
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
(trismus), tidak ada pembesaran tonsil, warna kulit pada abdomen rata,
bentuk abdomen datar, teraba perut papan, dan didapati kaku pada
dinding perut.

d. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva anemis, bunyi jantung normal dan tidak terdapat bunyi
jantung tambahan .

e. Sistem pernafasan
Pergerakan dada simetris, tidak terdapat ronchi atau wheezing, tidak
ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih, tidak terdapatsekret.
Terpasang O2 3liter/menit.

f. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada
daerah genetalia, tidak terpasang kateter.

g. Sistem Intragumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, penyebaran rambut
maerata, agak kotor dan tidak mudah dicabut. Turgor kulit baik, kulit
dan kuku tampak bersih.

h. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengatakan masih lemas dan dan aktivitas dibantu keluarga.
a. Ekstermitas Atas
Bentuk simetris, terdapat sensasi halus, kasar, panas, dan dingin,
tidak ada pembengkakan dan lesi, akral hangat.
b. Ekstermitas Bawah
Bentuk simetris , terdapat sensasi halus, kasar, panas dan dingin.
Terdapat luka di bagian ekstermitas bawah sebelah kiri, klien
mengalami nyeri saat ada pergerakan.
 Kekuatan Otot :

5 5
4 5

i. Sistem Pengindraan
Mata : Lapang pandang baik, penglihatan masih jelas, konjungtiva
anemis, gerakan bola mata baik.
Hidung : Bisa membedakan bau, tidak ada pembengkakan, tidak ada
pernafasan cuping hidung.

j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesarankelenjar getah bening.

5. Pola Aktivitas

N Kebutuhan dasar Sebelum sakit Saat sakit

o
1 Nutrisi
- Jenis - Nasi, lauk pauk, - Bubur/nasi,
sayuran, susu sayuran, protein
berupa telur dan
daging ayam,
buah-buahan
- Porsi - Satu porsi
(habis) - ½ porsi

- Frekuensi - 3 x/hari - 2-3 x/hari

2 Cairan
Peroral
- Jenis - Air putih - Air putih
- Frekuensi - ±2000 ml/hari - ± 1000ml/ hari
- intravena - Tidak ada - Infus RL /20
 tetes/jam
3 Eliminasi
BAB
- Frekuensi - Pagi/sore hari - Belum BAB
selama di rawat

- Warna - Kuning - -
- Bentuk - Lembek - -

BAK

- Frekuensi - Tidak tentu/hari - 5-6x/hari

- Warna - Kuning cerah - Kuning jernih

- ±1800cc/24 jam
- Jumlah - ±2000cc/24 jam
- Gangguan/ - Tidak ada - Kesulitan
kesulitan sehingga harus
dibantu oleh
keluarga
4 Mandi
- frekuensi - 2 x / hari (tanpa - Hanya di lap oleh
dibantu) air hangat

- Gosok gigi - 2 x/hari - Belum gosok gigi

5 Istirahat/tidur
- Lama tidur - 7 jam/ hari - 10 jam /hari
- Jumlah - Tidak tidur - 1 jam tidur siang
jam tidur siang
siang dan
sore
- Gangguan - Tidak ada - Sedikit ada
gangguan akibat
 nyeri

6 Aktiftas Klien mengerjakan Pasien hanya berbaring

pekerjaan rumah ditempat tidur, tidak
dilakukan oleh sendiri, bergerak dengan bebas.
klien juga biasa Dan merasa kaku di
bermain dengan cucu daerah belakang nya.
nya

6. Terapi Farmakologi:

Terapi Farmakologi saat datang ke IGD

Jenis Obat Dosis Rute
O2 3liter/menit Nasal
Ringer Laktat 3 x ½ ampul IV/Parenteral
Pirasetam 1 ampul IV/Parental
Neurosanbe 1 ampul IV/Parental

Terapi Farmakologi setelah 1 jam kemudian

Jenis Obat Dosis Rute
Ceftriaxone 2gram/12 jam IV/Parenteral
Ranitidine 50 mg/12 jam IV/Parenteral
Drip Stesolid 40 mg/8 jam IV/Parental
Amlodipine 10 mg IV/Parental
 7. Analisa Data

Data yang Masalah

Etiologi
menyimpang keperawatan
DS : Hipertermi b.d efek
Infeksi bakteri toksin (bakteri)
 Klien (clostridium tetani)
mengatakan masuk kedalam tubuh
panas dingin

pada seluruh Clostridium tetani
tubuh mengeluarkan toskin
yang bersifat
DO : neurotoksik
 Klien kejang- 
 kejang Tetanus
 Kulit klien 
terasa hangat
Respon inflamasi pada
 TTV Klien : jaringan otak
 TD: 140/100

mmHg
Suhu tubuh meningkat
 N: 82x/menit

 RR:24x/menit
 S :38,3°C Hipertermi

DS : Infeksi bakteri Gangguan mobilitas

fisik b.d gangguan
 Klien 
muskuloskeletal
mengatakan
Respon saraf
masih
membutuhkan

bantuan
keluarga dalam Kehilangan daya otot
memenuhi 
kebutuhan
Penurunan otot
aktivitas nya

seperti
makan,BAK, Perubahan sistem
muskuloskeletal
dan merubah
posisi 

 klien mengeluh Kaku pada otot

kaku pada leher 
bagian belakang
Gangguan Mobilitas
sampai ke mulut
Fisik
2 hari SMRS
DO :
 Aktivitas
motorik klien
tampak lemah
 Terdapat kaku
kuduk pada
klien

 Saat di palpasi
otot rahang dan
leher klien
teraba tegang
 Ekspresi wajah
klien tampak
kaku
DS : Infeksi Gangguan menelan

 b.d kerusakan saraf

 Klien
kranial
mengatakan Adanya respon saraf
kesulitan saat

menelan
Terganggunya saraf
DO : kranial IX,X,XI

 Klien tampak 
sukar membuka Kesulitan dalam
mulut menelan
 Ketegangan 
pada otor rahang
Gangguan menelan
juga leher
 Saraf kranialis
nerveos V, IX,
X terganggu.
DS : Konstipasi b.d spasme
Infeksi bakteri otot abdomen
 Klien clostridium tetani
mengatakan

belum BAB
Motilitas peristaltik
sejak dirawat di
kanan
RS

 Klien
mengatakan Penurunan pengeluaran
cairan di dalam usus
sulit bergerak

DO :
Penaikan penyerapan
 Saat dipalpasi air dari tinja di dalam
perut klien usus
teraba kaku 

Tinja keras

Tinja tertahan dalam

usus

Tinja sulit dikeluarkan

Konstipasi

DS : Infeksi bakteri Resiko cidera b.d

clostridium tetani terpaparnya
DO :
 patogen/kejang
 Klien kejang-
Beredar melalui aliran
kejang
darah dan masuk ke
 Klien tampak intrakranial
lemah

  Saraf kranial N : Perubahan intrakranial
V, IX, X klien 
terganggu
Kejang tonik umum,
 Klien diberikan kejang rangsangan
obat anti kejang

(Drip Stisolid)
Resiko cidera

8. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1) Hipertermi b.d efek toksin (bakteri)
2) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3) Gangguan menelan b.d kerusakan saraf kranial
4) Konstipasi b.d spasme otot abdomen
5) Resiko cidera b.d terpaparnya patogen/kejang
 9. PERENCANAAN

Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
1 DS : Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV 1. Untuk
keperawatan selama 1x24
(seperti :Suhu, Tekanan mengetahui
 Klien mengatakan jam diharapkan panas klien
menurun dengan kriteria Darah, Nadi, Respirasi) keadaan umum
panas dingin pada
hasil:
klien
seluruh tubuh  Klien tidak
merasakan panas
DO : dingin 2. Monitoring intake dan 2. Untuk
 Panas klien turun
 Klien kejang-kejang menjadi normal output cairan mengetahui
 Kulit klien terasa (36,5°C) kebutuhan cairan
 Klien tidak ada
hangat kejang klien dan agar
 TTV Klien : terhindar dari
 TD: 140/100 mmHg dehidrasi

 N: 82x/menit
3. Untuk
 RR:24x/menit 3. Monitoring komplikasi
mempersiapkan
akibat demam (seperti :
 S :38,3°C
tindak lanjut nya
kejang-kejang,
 penurunan kesadaran)
4. Untuk
4. Berikan kompres
menurunkan
hangat basah
demam
5. Untuk
5. Kolaborasikan dengan
menurunkan
dokter dalam
demam, dan
pemberian obat
mencegah
demam,anti kejang
komplikasi
demam

2 DS : Setelah dilakukan tindakan 1. kaji derajat imobilisasi 1. untuk mengetahui

 Klien mengatakan keperawatan selama 1x24
pasien dengan pengetahuan klien
 masih membutuhkan jam diharapkan gangguan menggunakan skala
bantuan keluarga mobilitas fisik klien dapat
ketergantungan 0-4
dalam memenuhi teratasi, dengan kriteria
kebutuhan aktivitas hasil :
nya seperti makan,  Klien dapat
2. letakan pasien pada 2. perubahan posisi
BAK, dan merubah melakukan aktivitas
posisi nya tanpa bantuan posisi tertentu untuk yang teratur
 klien mengeluh kaku
keluarga menghindari kerusakan menyebabkan
pada leher bagian
belakang sampai ke  Kekakuan pada leher karena tekanan penyebaran
mulut 2 hari SMRS klien dapat teratasi
terhadap gerak
 Aktivitas motorik
klien tidak lemah badan dan
DO :  Klien tidaak meningkatkan
 Aktivitas motorik
merasakan kaku sirkulasi pada
klien tampak lemah
kuduk
 Terdapat kaku kuduk seluruh bagian
pada klien
 Saat di palpasi otot tubuh
rahang dan leher klien 3. bantu klien dalam 3. untuk
teraba tegang
 Ekspresi wajah klien mencari posisi yang memberikan
tampak kaku nyaman kenyaman pada
klien agar klien
tidak merasa sakit
4. bantu klien dalam 4. mempertahankan
 melakukan latihan mobilisasi dan
rentang gerak fungsi sendi

3. DS : Setelah dilakukan tindakan 1. 1.

keperawatan selama 1x24
 Klien mengatakan jam diharapkan gangguan
menelan klien dapat teratasi
kesulitan saat menelan
dengan kriteria hasil :
DO :  Klien tidak kesulitan
dalam menelan
 Klien tampak sukar  Rahang dan leher
klien tidak kaku
membuka mulut  Klien tidak kesulitan
 Ketegangan pada otor dalam membuka
mulut
rahang juga leher
 Saraf kranialis
nerveos V, IX, X
terganggu.
4 DS : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat 1. Untuk mengetahui
 Klien mengatakan keperawatan 1x24 jam frekuensi,warna,dan ada tidak nya
belum BAB sejak diharapkan konstipasi klien konsistensi feses kelainan yang terjadi
dirawat di RS dapat teratasi dengan
  Klien mengatakan kriteria hasil : pada eliminasi fekal
sulit bergerak  Klien bisa BAB 2. Kaji adanya platus/kentut 2. Adanya platus
DO : dengan normal 1 menunjukkan
 Saat dipalpasi perut hari 1x
perbaikan usus
 Perut klien tidak
klien teraba kaku 3. Kaji adanya distensi 3. Gangguan motilitas
teraba kaku
abdomen usus dapat
menyebabkan
akumulasi gas di
dalam lumen usus
sehingga terjadi
distensi abdomen
4. Auskultasi bising usus 4. Untuk mengetahui
normal dan tidak nya
pergerakan usus
5. Tentukan pola defekasi 5. untuk
bagi klien dan latih klien mengembalikan
untuk menjalankannya keteraturan pola
defekasi klien

6. Atur waktu yang tepat 6. untuk memfasilitasi

untuk defekasi koien refleks defekasi
seperti sesudah makan
 - Mobilisasi
- Oleskan minyak
penghangat

7. nutrisi serat tinggi

7. Berikan nutrisi beserat untuk melancarkan
sesuai dengan indikasi eliminasi fekal

8. untuk melunakan
8. Berikan cairan jika tidak eliminasi feses
kontraindikator 2-3 liter
per hari
9. untuk melunakan
9. Kolaborasikan dengan feses
dokter dalam pemberian
Obat pencahar : Dulcolax

5 DS : Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pengaman di 1. Agar pasien tidak

keperawatan 1x24 jam sekitar tempat tidur terjatuh apabila
DO : diharapkan resiko cidera terjadi kejang
klien dapat teratasi dengan 2. Jauhkan dari benda- 2. Agar tidak
 Klien kejang-kejang kriteria hasil benda yang berbahaya melukai pasien
 Klien tidak ada 3. Bantu pemenuhan 3. Agar ADL pasien
 Klien tampak lemah kebutuhan ADL klien tetap terpenuhi
kejang lanjutan
 Saraf kranial N : V,  Klien tidak jatuh 4. Hindari kegaduhan 4. Agar suasana
dari atas bed terasa nyaman
IX, X klien terganggu dan tidak gaduh
 Klien diberikan obat 5. Kolaborasikan dengan 5. Untuk
dokter dalam menghindari
anti kejang (Drip pemberian obat cidera
Stisolid)