PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. H. M. Amin km 10 RT. 03 Desa Sepunggur, KecamatanKusan Hilir, Kabupaten Tanah Bumbu
Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos: 72171 Telepon: (0518) 6070767/6070765

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Sepunggur, 201

Kepada Yth
Ketua Komite Keperawatan
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

NIP/NIPK :

Pang/gol :

Jabatan :

Ruangan :

Mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial kepada saya, adapun

alasannya adalah :
Kredensial awal
Kenaikan jenjang karir
Pemulihan Kewenangan
Kredensial Ulang
...............................
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui :
Pemohon
Perawat/Bidan bersangkutan

( )
NIP/NIPK. ……………………...