Diskusi

Tes EliaTM dsDNA adalah full-automated fluorescence enzyme immunoassay (FEIA) yang
dirancang untuk mendeteksi antibodi IgG anti-dsDNA dengan afinitas/afinitas sedang/tinggi
menggunakan plasmid dsDNA sirkular untuk membatasi deteksi antibodi yang bereaksi
dengan DNA untai tunggal , dan buffer pencuci yang ketat untuk menghindari deteksi
antibodi afinitas/aviditas rendah.

Kami mengidentifikasi studi akurasi tes diagnostik yang diterbitkan dari FEIA dsDNA di
SLE, dan melakukan meta-analisis untuk menggabungkan data di seluruh studi menggunakan
model statistik yang diakui. Sensitivitas FEIA dsDNA sebesar 52,41% yang diperoleh dari
meta-analisis serupa dengan estimasi umum sensitivitas uji anti-dsDNA 50% yang
dinyatakan dalam tinjauan pra-EULAR/ACR 2019 oleh Aringer et al. Meta-analisis
memperkirakan spesifisitas 95% (95% CI: 92%, 97%) yang juga sesuai dengan tinjauan
Aringer dan berada di atas patokan 90% yang ditetapkan dalam kriteria klasifikasi
EULAR/ACR 2019.

Makalah ini adalah yang pertama menunjukkan akurasi diagnostik tes FEIA dsDNA
menggunakan meta-analisis yang kuat. Analisis kuantitatif hanya dapat dilakukan untuk
pengujian ini mengingat data yang dilaporkan dan konsistensi pengujian yang dilakukan di
seluruh studi. Keakuratan diagnostik tes anti-dsDNA lain yang tersedia secara komersial
belum dikonfirmasi dalam analisis sistematis. Tinjauan literatur sistematis mengidentifikasi
33 studi akurasi tes diagnostik yang mencakup berbagai tes anti-dsDNA menggunakan
metode yang berbeda seperti chemiluminescence immunoassays (CLIA), crithidia luciliae
indirect immunofluorescence test (CLIFT), ELISA, Farr radioimmunoassays (FARR-RIA)
dan multipleks immunoassay (MIA). Tinjauan sementara dari studi-studi ini menunjukkan
banyak perbedaan antar studi dalam hal populasi, desain, dan karakteristik pengujian, yang
menghalangi pelaksanaan analisis kuantitatif untuk pengujian lebih lanjut. Evaluasi kualitatif
dari 33 studi yang melaporkan akurasi tes diagnostik tes anti-dsDNA dengan metode saat ini
sedang dalam persiapan.

Salah satu keterbatasan tinjauan sistematis adalah bahwa desain kasus-kontrol digunakan
untuk lima dari enam penelitian. Masalah utama dengan desain tersebut berkaitan dengan
bias yang timbul dari pemilihan pasien non-acak dan generalisasi populasi penelitian untuk
pasien yang dirujuk untuk pengujian dalam praktik klinis. Mengenai identifikasi kasus, kasus
SLE didefinisikan menggunakan kriteria klasifikasi yang tersedia pada saat penelitian. Diakui
bahwa kriteria SLICC 2012 memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada kriteria ACR
1997 tetapi dengan spesifisitas yang lebih rendah. Kriteria EULAR/ACR 2019 yang baru
memiliki sensitivitas yang sama terhadap SLICC (96,1% versus 96,7% dalam kelompok
validasi) dan spesifisitas yang sama dengan ACR 1997 (93,4%). Dari sini kami
menyimpulkan bahwa standar referensi yang digunakan untuk mendefinisikan kasus SLE
dalam studi yang diselesaikan sebelum publikasi kriteria klasifikasi EULAR/ACR dapat
mengklasifikasikan rentang manifestasi SLE yang lebih sempit dibandingkan dengan kriteria
EULAR/ACR 2019 yang baru. Kami juga mencatat bahwa sensitivitas tes akan bervariasi
tergantung pada aktivitas penyakit dan manifestasi organ, dan apakah tes dilakukan pada
pasien dengan SLE yang muncul atau sudah mapan (lihat analisis eksplorasi dalam bahan
tambahan).

Demikian pula, spesifisitas tes tergantung pada jenis subjek kontrol yang dipilih untuk
penelitian. Saat memilih pasien untuk kohort SLE, penelitian menggunakan klasifikasi SLE
yang tersedia pada saat penelitian, dan bukan kriteria baru untuk SLE yang diterbitkan pada
tahun 2019. Berdasarkan kelompok validasi, kriteria SLE 2019 yang baru memiliki
sensitivitas yang serupa dengan SLICC untuk memutuskan SLE tetapi spesifisitas yang lebih
baik untuk mengesampingkan SLE. Untuk meta-analisis, kami telah menghapus data jumlah
tes untuk kontrol yang sehat: tingkat positif palsu lebih rendah pada kontrol yang sehat
dibandingkan dengan kontrol penyakit (lihat Tabel S-4) dan dimasukkannya kontrol yang
sehat akan melebih-lebihkan spesifisitas tes. Tolok ukur kriteria 2019 yang direvisi untuk
pengujian antibodi dsDNA, memerlukan demonstrasi spesifisitas untuk SLE terhadap kontrol
penyakit yang relevan. Dari 1053 pasien yang termasuk dalam kelompok kontrol studi,
diagnosis yang paling umum adalah penyakit rematik seperti rheumatoid arthritis, juvenile
idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis atau arthritis psoriatik pada 44% kontrol, dengan
24% lebih lanjut dari kontrol dengan bentuk penyakit jaringan ikat (CTD) selain SLE
(sindrom Sjogren, sklerosis sistemik, CTD campuran, penyakit autoimun yang tidak
terdiferensiasi, SLE tidak lengkap, polimiositis, fenomena Raynaud). Kami mencatat bahwa
kontrol penyakit serupa digunakan dalam kelompok derivasi dan validasi yang digunakan
untuk mengembangkan kriteria EULAR/ACR 2019. Sementara kisaran penyakit yang
digunakan sebagai kontrol mungkin mencerminkan penyakit yang mungkin dirujuk untuk
pengujian anti-dsDNA untuk menyingkirkan SLE, itu mungkin tidak mencerminkan proporsi
dan campuran penyakit yang terlihat dalam praktik di beberapa pengaturan klinis.
Mengenai generalisasi yang lebih luas dari populasi penelitian untuk pasien yang dirujuk
untuk pengujian anti-dsDNA, kami mencatat bahwa semua penelitian yang disertakan
berbasis di Eropa, dengan pengaturan yang sama untuk 5 dari 6 penelitian (rujukan ke
departemen rumah sakit, klinik imunologi atau reumatologi untuk pengujian). Satu studi
menggunakan sampel dari biobank penelitian universitas dan pengaturan pengujian tidak
dilaporkan. Kemungkinan sensitivitas dan spesifisitas tes yang diharapkan akan bervariasi
tergantung pada pengaturan tes. Ini sebagian dibahas dalam analisis dimana hasil tes
diproyeksikan sementara memvariasikan prevalensi yang mendasari SLE (Tabel S-7, Bahan
Tambahan). Beberapa laboratorium menerima sebagian besar sampel serum mereka dari
perawatan primer dan sekunder di mana beragam penyakit dapat ditemukan sehingga SLE
dapat lebih mudah disingkirkan. Dalam pengaturan perawatan tersier seperti pusat medis
universitas spesialis, rujukan pasien mungkin datang dari rumah sakit perifer, untuk
mendapatkan pendapat kedua tentang batas atau sulit untuk mengklasifikasikan kasus yang
telah dites positif anti-dsDNA, sehingga meningkatkan kemungkinan juga positif. dan
menurunkan spesifisitas tes yang diharapkan. Mungkin juga pusat rujukan spesialis akan
mengamati prevalensi pasien SLE yang lebih tinggi di antara populasi uji mereka,
dibandingkan dengan perawatan primer dan sekunder. Studi cross-sectional oleh de Leeuw et
al. dilakukan di pusat medis universitas tersier dan melaporkan prevalensi SLE yang tinggi
sebesar 47,3%. Meta-analisis memprediksi bahwa lebih dari 90% pasien akan diidentifikasi
dengan benar oleh tes FEIA dsDNA dalam pengaturan di mana prevalensi SLE di bawah
10% (lihat Tabel S-7, Bahan Tambahan). Beberapa permintaan untuk tes anti-dsDNA tidak
diperlukan, karena pengetahuan yang tidak memadai tentang area penyakit atau kinerja tes,
atau kurangnya kepatuhan terhadap pedoman klinis. Rujukan yang tepat untuk pengujian
anti-dsDNA dapat didorong oleh berbagai tanda dan gejala klinis yang berkorelasi dengan
SLE, meskipun tidak secara eksklusif. Tes ANA dapat digunakan secara berlebihan dalam
perawatan primer dan, mengingat spesifisitasnya yang rendah ketika digunakan untuk
menyaring penyakit rematik seperti SLE, berkontribusi pada rujukan yang tidak perlu.
Mengingat bahwa mungkin ada proporsi yang sangat rendah dari pasien dengan SLE dalam
populasi yang dirujuk untuk pengujian di beberapa pengaturan, kegagalan untuk
menyingkirkan SLE dengan cepat dapat menyebabkan penyelidikan medis lebih lanjut dan
kecemasan bagi pasien, sesuatu yang dapat dan harus dihindari oleh memastikan bahwa tes
anti-dsDNA yang digunakan telah terbukti spesifisitas.
Kesimpulan
Berdasarkan hasil meta-analisis dan populasi yang diteliti, kami telah menunjukkan bahwa
FEIA dsDNA memiliki spesifisitas lebih besar dari 90% untuk SLE terhadap pengendalian
penyakit yang relevan. Oleh karena itu, FEIA dsDNA bekerja sesuai dengan kriteria
klasifikasi SLE 2019