A.

Hipertiroid
1. Definisi
Hipertiroidisme adalah kondisi klinis yang disebabkan oleh peningkatan
konsentrasi hormon tiroid dalam jaringan akibat peningkatan sintesis hormon oleh
kelenjar tiroid berupa peningkatan pelepasan hormon tiroid endogenous atau sumber
ekstratiroidal eksogen. (Srikandi)
2. Etiologi
Penyebab paling umum dari hipertioroid adalah penyakit Graves, toksik gondok
multinodular, dan adenoma toksik. Penyebab lain yang juga agak sering dijumpai
adalah tiroiditis, kemudian sebab yang jarang antara lain penyakit trofoblastik,
pemakaian berlebihan yodium ataupun obat hormon tiroid, obat amiodaron dan
hiperskresi Thyroid Stimulating Hormone (TSH). (Srikandi, N.M.P.R., Suwidnya,
I.W. 2020. Hipertiroidismee Graves Disease:Case Report. Jurnal Kedokteran
Raflesia. 6(1):30)
3. Patogenesis

Kelebihan hormon tiroid akan menyebabkan kondisi hipermetabolik yang

disertai peningkatan aktivitas simpatis, sehingga menyebabkan9:

a) Peningkatan cardiac output

b) Peningkatan konsumsi oksigen
c) Peningkatan aliran darah tepi
d) Peningkatan suhu tubuh.
Kelebihan tiroid juga mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein:
a) Pemecahan protein melebihi sintesis
b) Penurunan toleransi glukosa
c) Peningkatan pemecahan trigliserida (Kekurangan lipid)Defisiensi nutrisi dan
kalori
d) Bila hipertiroid terjadi sebelum dewasakelambatan pertumbuhan seksual
e) Jika terjadi setelah pubertas: menstruasi tidak teratur, infertility, penurunan libido.
 TSHs dan FT4

TSHs tak terukur, TSHs subnormal, TSHs tinggi, TSHs N/tinggi

FT4 tinggi FT4 normal FT4 tinggi FT4 tinggi
Hipertiroidisme klinis Eu/Hipertiroidisme klinis

Hipertiroidisme T3/FT3 T3/FT3 T3/FT3

Normal Tinggi Tinggi Tinggi Rendah

TMAB/TgAb Hipertiroid T3 Toksikosis r/o TSHs artifact defek 5-

Subklinikal deyodinasi

Positif Negatif TSH a subunit T4Ab/T3Ab

Autoimun Adenoma toksik normal tinggi positif negatif

Penyakit
Graves
Struma Multinodular TRH TRH FT4/T3/FT3 tes TRH

Limfotik respons respons normal

Tersembunyi Tiroiditis subakut negatif positif (tinggi)

Tiroiditis Tiroiditis Faktitious sekresi pituitaria supresi T3 RAIU

Postpartum TSH tidak resisten >100 mg T3/d
tepat, terhadap
Tumor hormon
Pituitaria tiroid

RAIU/SCAN I-induced, aitrogenik negatif

Rendah resistensi
hormon
tiroid

Gambar 1. Algoritma diagnosis diferensial hipertiroid.

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari hipertiroid diantaranya10 :
a) Penderita sering secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel),
iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak dapat duduk diam.
b) Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas;
yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang
merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat
hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi berkisar
 secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan darah sistolik akan
meningkat.
c) Tidak tahan panas dan berkeringat banyak diakibatkan karena
p e n i n g k a t a n metabolisme tubuh yang meningkat maka akan menghasilkan
panas yang tinggi dari dalam tubuh sehingga apabila terkena matahari lebih,
klien tidak akan tahan akan panas.
d) Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon yang
khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah.
e) Adanya Tremor 
f) Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, di mana penyakit ini
otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti,
sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal
atau sulit mengkoordinir  gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda,
kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga menghasilkan
ekspresi wajah seperti wajah terkejut.
g) Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan yang
progresif dan mudah lelah.
h) Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare.
Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung.

5. Diagnosis
Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi
pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-
kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat
untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita
hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran
tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer
MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormon
Sensitive (TSHs) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat 10.
Bila tak dapat menentukan TSHs, dapat dengan indeks WAYNE/NEW CASTLE +
BMR dan NTN13.

Indeks Wayne
 No Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Berat Nilai
1 Sesak saat kerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +2
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan naik +3
9 Nafsu makan turun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak Ada

1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
Kelopak mata tertinggal gerak bola
4 +1 -
mata
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
Nadi teratur - -3
< 80x per menit - -
10
80 – 90x per menit +3 -
> 90x per menit
Hipertiroid jika indeks > 20

NEW CASTLE INDEX

Item Grade Score

Age of onset (year) 15-24 0
25-34 +4
35-44 +8
45-54 +12
>55 +16
Psychological precipitant Present -5
Absent 0
Frequent cheking Present -3
Absent 0
 Severe anticipatory Present -3
anxiety absent 0
Increased appetite Present +5
absent 0
Goiter Present +3
Absent 0
Thyroid bruit Present +18
Absent 0
Exophthalmos Present +9
Absent 0
Lid retraction Present +2
Absent 0
Hyperkinesis Present +4
Absent 0
Fine finger tremor Present +7
Absent 0
Pulse rate > 90/min +16
80-90 > min +8
< 80/min 0
Hipertiroid +40 - +80

6. Penatalaksaan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormone
tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak
jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
a) Obat antitiroid.
Digunakan dengan indikasi :
1) Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap,pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan
tirotoksikosis.
2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau
sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
3) Persiapan tiroidektomi
4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.
5) Pasien dengan krisis tiroid.
 Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu
diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.

Table 2. Obat antitiroid yang sering digunakan

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol 30-60 5-20
Metilmazol 30-60 5-20
Propiltiourasil 300-600 50-200

Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan

konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat-
obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obat-obatan ini dapat
menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila
timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka
obat dihentikan6.

Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosis.

Kelompok Obat Efeknya Indikasi

Obat Anti Tiroid Menghambat Pengobatan lini
Propiltiourasil (PTU) sintesis hormone pertama pada
Metilmazol (MMI) tiroid dan berefek Graves. Obat
Karbimazol (CMZ  MMI) imunosupresif jangka pendek
Antagonis adrenergic-β (PTU juga prabedah/pra-RAI
menghambat
konversi T4  T3
B-adrenergic-antagonis Mengurangi Obat tambahan
Propanolol dampak hormone kadang sebagai
Metoprolol tiroid pada obat tunggal pada
Atenolol jaringan tiroiditis
Nadolo
Bahan mengandung Iodine Menghambat Persiapan
Kalium iodida keluarnya T4 dan tiroidektomi. Pada
Solusi Lugol T3. krisis tiroid bukan
Natrium Ipodat Menghambat T4 untuk penggunaan
 Asam Iopanoat dan T3 serta rutin.
produksi T3
ekstratiroidal
Obat lainnya Menghambat Bukan indikasi
Kalium perklorat transport yodium, rutin pada subakut
Litium karbonat sintesis dan tiroiditis berat, dan
Glukokortikoids keluarnya krisis tiroid.
hormone.
Memperbaiki efek
hormone di
jaringan dan sifat
imunologis

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah

mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi.

b) Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:
1) Pasien umur 35 tahun atau lebih.
2) Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.
3) Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.
4) Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.
5) Adenoma toksis, goiter multinodular toksik.
Digunakan Y131 dengan dosis 5-12mCi peroral. Dosis ini dapat
1
mengendalikan tirotoksikosis dalam3 bulan, namun /3 pasien menjadi
hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis.

c) Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi
operasi adalah:
1) Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis
besar.
2) Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat
antitiroid.
3) Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.
 4) Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
5) Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih.
7. Komplikasi
a) Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis
tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien
hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau
terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah
pelepasan TH dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia,
agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106 oF), dan, apabila tidak diobati, kematian
Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi6.
b) Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi
atrium dan kelainan ventrikel akan sulit terkontrol. Pada orang Asia dapat
terjadi episode paralisis yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan
karbohidrat dan adanya hipokalemia dapat terjadi sebagai komplikasi.
Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan hipertiroid dapat
mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan
ginekomastia6.

Eksoftalmus Graves Disease

Gambar 2. Patofisiologi eksoftalmus

 Eksoftalmus (proptosis, protrusio bulbi) merupakan keadan dimana bolamata
menonjol keluar. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita.
Penyebabnya bisa bermacam-macam, diantaranya:
1. Kavum orbita terlalu dangkal.
2. Edema, radang, tumor, perdarahan di dalam orbita.
3. Pembesaran dari bola mata.
4. Dilatasi dari ruangan di sinus-sinus di sekitar mata dengan berbagai sebab, radang,
tumor, dan sebagainya.
5. Trombosis dari sinus kavernosus.
6. Paralisis mm. Rekti.
7. Eksoftalmus goiter.
8. Pulsating eksoftalmus.
9. Intermiten eksoftalmus.

Gambar 3. Gambaran oksoftalmus

Semua penyebab di atas mengakibatkan timbul bendungan di palpebra dan

konjungtiva, gerak mata terganggu, diplopia, rasa sakit bila bengkak hebat, lagoftalmus
karena mata tidak bisa menutup sempurna sehingga menyebabkan epifora. Tarikan pada
N. II menyebabkan gangguan visus.

Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah6:

1. Riwayat penyakit.
2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan penyinaran
oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer, dimana normal
penonjolan mata sekitar 12-20 mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan
pandang dan pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang
 penting dari penyakit mata. Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah
diterima secara umum untuk menilai kuantitas proptosis.
Eksoftalmometer adalah alat yang dipegang tangan dengan dua alat pengukur
yang identik (masing-masing untuk mata satu), yang dihubungkan dengan balok
horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat diubah dengan menggeser saling
mendekat atau saling menjauh, dan masing-masing memiliki takik yang pas
menahan tepian orbita lateral yang sesuai. Bila terpasang tepat, satu set cermin yang
terpasang akan memantulkan bayangan samping masing-masing mata di sisi sebuah
skala pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke tepian orbita
biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua matanya biasanya
berselisih tidak lebih dari 2 mm.Jarak yang lebih besar terdapat pada eksoftalmus,
bisa uni atau bilateral.
3. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan,
arteriografi, dan venografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.
a. Pemeriksaan laboratorium dapat berupa uji antibodi (anti-tiroglobulin, anti-
mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor) dan kadar hormon-hormon tiroid
(T3, T4 dan TSH).
b. Pemeriksaan Ultrasound merupakan suatu penilaian terhadap jaringan lunak
dengan menggunakan getaran suara. Ada 2 cara pemeriksaan yaitu A scan dan
B scan. A scan adalah penilaian hasil ekho, untuk mengetahui struktur
jaringan, sedangkan B scan memberikan penilaian topografis, untuk
mengetahui besar, bentuk, dan lokalisasi jaringan. USG dapat digunakan untuk
mendeteksi secara cepat dan awal orbitopati Grave’s pada pasien tanpa gejala
klinik. Yang dapat ditemukan adalah penebalan otot atau pelebaran vena
oftalmicasuperior.
c. CT-Scan dan MRI dibutuhkan jika dicurigai keikutsertaan nervusoptic. CT-
Scan sangat bagus untuk menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan
apeks orbital. Sedangkan untuk MRI lebih baik dalam menilai kompresi
nervus optik dibandingkan CT-Scan. Dengan bantuan kontras dapat
membedakan tumor ganas dari yang jinak, dimana tumor ganas akan
meningkatkan densitas akibat adanya pertambahan vaskularisasi, sedang pada
tumor jinak tidak ada pertambahan vaskularisasi.
d. Arteriografi bisa dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui a.Karotis
dapat dilihat bentuk dan jalannya arteri oftalmika.
 e. Venografi untuk melihat bentuk dan kaliber vena oftalmika superior. Di
bawah ini akan kami bahas beberapa penyakit yang dapat menyebabkan
eksoftalmus, yaitu Tiroid oftalmopati, Pulsating eksoftalmus, periostitis orbita,
selulitis orbita, tenonitis, dan trombosis sinus kavernosus.
Tanda mata penyakit Graves mencakup retraksi palpebra, pembengkakan palpebra
dan konjungtiva, eksoftalmos dan oftalmoplegia. Pasien datang dengan keluhan
nonspesifik misalnya mata kering, rasa tidak enak, atau mata menonjol.
The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda okular
berdasarkan peningkatan keparahan.
Tabel 3. Derajat eksoftamus11

Kelas Tanda
0 Tidak ada gejala atau tanda
1 Hanya tanda, yang mencakup retraksi kelopak mata atas, dengan atau
tanpa lid lag atau proptosis sampai 22 mm. Tidak ada gejala
2 Keterlibatan jaringan lunak 
3 Proptosis > 22 mm
4 Keterlibatan otot ekstraokuler
5 Keterlibatan kornea
6 Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan saraf optikus
Derajat keparahan tiroid oftalmopati.

c) KRISIS TIROID
Krisis tiroid adalah toksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi.
Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Hingga kini,
patogenesisnya belum jelas: free-hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak,
efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor
risiko krisis tiroid: surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid),
medical crisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi, dan sebagainya)5.
Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad:
1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis
2. Kesadaran menurun
3. Hipertermia
Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan d engan menggunakan skor indeks
klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan tiga gejala pokok :
hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf pusat.
 Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, > 45 highly suggestive, 25-44 suggestive
of impending storm, di bawah 25 kemungkinan kecil.
Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol
baik.
 Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCL dan cairan
lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.
 Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat:
a. Memblok sintesis hormon baru : PTU dosis besar (loading dose 600-1000 mg)
diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg),
b. Memblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio lugol (10 tetes setiap
6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodium jenuh, 5 tetes setiap 6 jam).
Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak
memadai,
c. Menghambat konversi perifer dari T4  T3 dengan propanolol, ipodat,
penghambat beta dan/atau kortikosteroid.
 Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg
tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat
hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.
 Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin (aspirin akan melepas
ikatan protein-hormon tiroid, hingga free-hormon meningkat).
 Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangi
takikardia juga menghambat konversi T4  T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6
jam.
 Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan
membaiknya kesadaran) umumnya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang
berlanjut hingga seminggu.
Tabel. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky,1993).

Disfungsi pengaturan panas Disfungsi

Suhu 99-99,0 5
Kardiovaskuler
100-100,9 10 Takikardia
99-109 5
101-101,9 15
110-119 10
102-102,9 20
120-129 15
103-103,9 25
130-139 20
>104,0 30
>140 25
Efek pada susunan saraf pusat Gagal
jantung
Tidak ada 0 Tidak ada
0
Ringan (agitasi) 10 Ringan
(edema kaki) 5
Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20 Sedang
(ronki basah) 10
Berat (koma, kejang) 30 Berat
(edema paru) 15
Disfungsi Gastrointestinal-Hepar Fibrilasi
atrium
Tidak ada 0 Tidak ada
0
Ringa (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10 Ada
10
Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20 Riwayat
pencetus
Negatif
0
Positif
10