A.

Kista Tiroid
1. Definisi

Terminology nodul tiroid mengacu pada setiap

pertumbuhan abnormal yang membentuk massa pada elenjar
t i r o i d . Menurut American Thyroid Association, nodul tiroid mengacu pada semua
pertumbuhan abnormal pada sel-sel tiroid menjadi kumpulan massa (benjolan) di
dalam kelenjar tiroid. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan
fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan
ultrasonografi, umumnya lebih banyak ditemukan pada wanita. Nodul tiroid
pada orang dewasa umumnya adalah nodul jinak dan hanya sekitar 5%
yang ganas. Oleh karena itu, evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk
menemukan kasus keganasan pada tiroid. 1

Adenoma tiroid mempunyai arti yang lebih spesifik yaitu suatu

pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar sedangkan istilah nodul tidak
spesifik karena dapat berupa kista, karsinoma, lobul dari jaringan normal, atau lesi
fokal lain yang berbeda dari jaringan normal. Secara klinik, nodul dibagi menjadi
nodul tunggal (soliter) atau multiple..

Tabel 1. Klasifikasi Nodul Tiroid Berdasarkan Etiologinya

Adenoma Karsinoma
Adenoma makrofolikular (koloid sederhana) Papiler (75%)
Adenoma mikrofolikular (fetal) Folikular (10%)
Adenoma Embrional (trabekular) Meduler (5-10%)
Adenoma sel Hurtle (oksifilik, onkositik) Anaplastik (5%)
Adenoma atipik Lain-lain: Limfoma tiroid (5%)
Adenoma dengan papilla
Signet-ring adenoma
Kista Lain-lain
Kista sederhana (simple cyst) Inflamasi tiroid
Tumor kistik/padat (perdarahan, nekrotik) Tiroiditis subakut
Tiroiditis limfostik kronik
Nodul koloid Penyakit granulomatosa
Nodul dominan pada struma multinodusa Gangguan pertumbuhan
Dermoid
Agenesis lobus tiroid unilateral
(jarang)

2. Epidemiologi
 Kejadian nodul ioid berkisar antara 5% - 50% bergantung pada populasi
tertentu dan sensitivitas dari teknisi, prevalensi nodul tiroid meningka sesuia dengan
usia, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Nodul akan
ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dari hasil pemeriksaan
ultrasonografi. Pada autopsi nodularitas ditemukan pada sekitar 37% dari populasi,
hanya kurang dari 5% ditemukan nodul tiorid soliter ganas.
3. Etiologi
Nodul tiroid sebagian besar disebabkan oleh neoplasma jinak, selain itu 1%
nodul tiroid disebabkan kanker tiroid. Defiseinsi yodium dalam diet sehari-hari dapat
menyebabkan kelenjar tiroid membentuk nodul. Jenis tersering nodul non kanker
adalah nodul kolid dan neoplasma folikuler. Nodul yang memproduksi hormon tiroid
melebihi kebutuhan tubuh disebut autonomous nodule, hal ini akan bermanifestasi
menjadi keadaan hipertiroidisme. Sedangkan jika nodul tiroid berisi cairan atau darah
disebut sebagai kista tiroid.
4. Patofisiologi
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan
dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid,
sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul
tiroid.
Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan
peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan
hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini
terus menerus, akan terbentuk hipertrofi kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi
hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan
goitrogen.
5. Patogenesis
Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-faktor
penting dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya
proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang
selama ini dianut bahwa (hormone perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja
dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor 1 dan memegang peranan penting
dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. Berbagai temuan
akhir-akhir ini menunjukan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata
rantai di dalam suatu jejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi dan
 mengkontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Penelitian yang mendalam
berikut implikasi klinik dari sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami
patogenesis nodul tiroid.6
Adenoma tiroid merupakan pertumbahan baru monoclonal yang terbentuk
sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Adenoma tiroid tumbuh perlahan dan
menetap selama bertahun-tahun, hal ini mungkin terkait dengan kenyataan bahwa sel
tiroid dewasa biasanya membelah setiap delapan tahun. Kehamilan cenderung
menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru.
Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan ke dalam nodul menyebabkan pembesaran
mendadak serta keluhan nyeri. Pada waktu terjadi perdarahan ke dalam adenoma, bisa
timbul tirotoksikosis selintas dengan peningkatan kadar T4 dan penurunan
penangkapan iodium (radioiodine uptake). Regresi spontan adenoma dapat terjadi.7
6. Gejala Klinis
Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala) ketika
nodul tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan nodul tiroid
datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Tanda dan
gejala yang paling pentng adalah akibat kompresi struktur vital di leher atau rongga
dada atas. Gejala kompresi trachea adalah dispnea, striodr, batuk, dan rasa tercekik.
Jika ditemukan paralisis pita suara dan sindrom horner, maka keganasan harus
dipikirkan sebagai salah satu penyebabnya.3
7. Diagnosis
Pemeriksaan fisik terarah pada inspeksi leher (termasuk limfonodi regional)
dan dada bagian atas serta palpasi nodul untuk untuk menilai ukuran serta
nodularitasnya (perkeni 2008). Karakteristik nodul antara lain :
a. Konsistensi keras dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami
degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
b. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul
yang mengalami kalsifikasi dapat ditemukan pada hyperplasia adenomatosa yang
sudah berlangsung lama.
c. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan pertnda keganasan, walaupun
nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi.
d. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas,
tetapi nodul multipel dapat ditemukan pada 40% keganasan tiroid.
e. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurigai ganas.
 f. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening
regional atau perubahan suara menjadi serak.

Tabel 2. Gambaran Klinik Nodul Tiroid dan Ganas Pada Pasien Dengan
Nodul Tiroid Soliter

Sangat Mencurigakan Kecurigaan Sedang Nodul Jinak

Riwayat keluarga karsinoma Usia <20th / >70th Riwayat keluarga nodul
tiroid madulare jinak
Cepat membesar, terutama Pria Struma difusa /
sewaktu terapi levotiroksin multinodusa
Nodul padat / keras Riwayat iradiasi pada Besarnya tetap
leher dan kepala
Sukar digerakkan / melekat Nodul > 4cm / sebagian BAJAH : jinak
pada jaringan sekitar kistik
Paralisis pita suara Keluhan penekanan, Kista simpleks
temasuk disfagia,
disfonia, serak, dyspnea
dan batuk
Limfadenopati regional Nodul hangat / panas
Matastasis jauh Mengecil dengan terapi
supresi levotiroksin

Berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid seperti :

a. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy =
FNAB) Pada sekarang ini, pemeriksaan sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Si-
BAJAH) pada kelenjar tiroid merupakan suatu test diagnostik yang dapat
diandalkan, murah, mudah dilaksanakan, dapat segera dilakukan pengambilan
ulang kembali dan akurat yang dapat dilakukan sebagai langkah awal dalam
mengevaluasi kelainan-kelainan nodular pada kelenjar tiroid dengan komplikasi
yang minimal seperti infeksi dan perdarahan. Pada penelitian dari American
Thyroid Association terbukti hampir 96% nodul tiroid dilakukan biopsi aspirasi
jarum halus untuk pendiagnosaan. Sitologi biopsi jarum halus terutama
diindikasikan pada nodul tiroid soliter atau nodul dominan pada multinodul goiter.
 Empat sampai tujuh persen orang dewasa memiliki nodul tiroid yang dapat diraba
dan angka ini meningkat dengan ultrasonografi atau pada pemeriksaan otopsi
(>60%).
Klasifikasi Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus :
1) Jinak, Sel-sel epitel tersebar dan sebagian membentuk kelompokan atau
mikrofolikular. Inti sel bulat atau oval dengan kromatin yang dense dan
homogen. Sitoplasma sedikit dan agak eosinofilik, tetapi kadang-kadang
ditemukan sel-sel onkositik. Sejumlah koloid dapat ditemukan.
2) Curiga, Sel-sel epitel membentuk kelompokan atau susunan folikular. Inti sel
membesar, bulat atau oval dengan kromatin yang bergranul dan anak inti yang
menonjol. Sitoplasma eosinofilik, bergranul, karakteristik akan perubahan sel-
sel onkositik. Koloid sedikit atau tidak dijumpai.
3) Ganas
a) Bentuk papilari – sel-sel epitel tersusun dalam gambaran papilari. Inti bulat
atau oval dengan adanya pseudoinklusi nuklear, nuclear grooves dan/atau
bentuk palisada.
b) Bentuk medular – sel-sel yang hiperselular. Bentuk bervariasi dengan inti
bentuk bulat, oval atau lonjong. Inti terletak eksentrik dengan gambaran
plasmasitoid. Struktur amiloid jarang terlihat.
c) Bentuk anaplastik – terdiri dari sel-sel yang kecil, adanya multinukleated sel
raksasa dan sel-sel bentuk lonjong. Inti besar, bizarre, satu atau banyak, dan
kromatin kasar dan anak inti yang menonjol. Kadang dijumpai mitosis
atipik.4
Tabel 3. Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid
Jinak (negatife) Curiga (indeterminate) Ganas (positif)
Tiroid normal Neoplasma sel folikuler Karsinoma tiroid papiler
Nodul koloid Neoplasma sel hurtle Karsinoma tiroid meduler
Kista Temua kecurigaan Karsinoma tiroid
keganasan tapi idak pasti anaplastic
Tiroiditis subakut
Tiroiditis hashimoto

Carpi dkk melaporkan sensitivitas dan spesifitas Si-BAJAH masing-

masing sebesar 90% dan 80%. Nilai prediksi negatif dan positif masing-masing
sebesar 97% dan 40% (Cap dkk, 1999). Gharib dkk melaporkan bahwa Si-BAJAH
 mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Angka negatif palsu
kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Tjahjono
melaporkan mendapati nilai sensitivitas sebesar 85,89%, spesifitas 89,69%, dan
2,7
akurasi 87,3%. Hal ini membuktikan Si-BAJAH cukup handal digunakan
sebagai alat diagnostik preoperatif. 4
b. Ultrasonografi Tiroid
Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut berada
pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat membedakan lesi kistik dari lesi
solid, dengan nilai akurasi diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena
keganasan lebih sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat
menentukan apakah lesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu, dimana hal
ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan tiroid banyak ditemukan
pada lesi tunggal. Beberapa penulis melaporkan bahwa jika secara klinis teraba
satu tonjolan di tiroid, maka sebanyak 40-50% akan ditemui lesi yang multipel
pada pemeriksaan USG dan histopatologi. Sampai saat ini USG belum dapat
membedakan lesi jinak dari lesi ganas secara pasti, walaupun ada beberapa kriteria
secara USG untuk menyatakan satu lesi itu cenderung ganas atau jinak.7 USG juga
mempunyai peranan pada golongan resiko tinggi untuk menemukan keganasan
tiroid yaitu kelompok pasien yang pernah memperoleh radiasi di daerah leher
semasa anak-anak. Selain itu, pemeriksaan serial USG juga bermanfaat untuk
menilai respon pengobatan supresif.
USG dapat memberikan gambaran atau informasi yang akurat yang bisa
dipakai dalam menilai nodul tiroid, seperti :
1. Ukuran nodul

2. Banyaknya nodul

3. Struktur ekografi (solid, kistik atau campuran)

4. Ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik)

5. Ada tidaknya kalsifikasi

6. Batas lesi

7. Bentuk pembuluh darah

 Dalam membedakan lesi jinak dan ganas, ultrasonografi mempunyai
nilai rata-rata sensitifiti 63-94%, spesifisitas 61-95% dan akurasi 80-94%. Analisa
statistik yang dilakukan di FK Universitas Baskent tahun 2001, dilaporkan angka
sensitivitas, spesifitas, dan akurasi masing-masing sebesar 60%, 59%, dan 59%
untuk USG.7 Ultrasonografi sebagai pengarah pada biopsi aspirasi jarum halus,
secara signifikan meningkatkan sensitivitas dan spesifitas daripada Si-BAJAH.
Terutama pada nodul tiroid yang sulit di palpasi oleh karena ukurannya yang
sangat kecil, letaknya yang lebih dalam dan pada kasus-kasus adanya perubahan
kistik yang luas atau adanya fibrosis; dengan panduan USG maka jarum halus
dapat diarahkan ke bagian yang solid untuk mendapatkan spesimen yang akurat.
Angka sensitivitas, spesifitas, akurasi, nilai prediksi positif dan negatif untuk
BAJAH dipandu USG. masing-masing sebesar 100%, 73%, 85%, 57.1% dan
100%. 5
c. Sidik tiroid

Merupakan pencitraan isotopic yang akan memberikan gambaran

morfologi fungsional, yang berarti pencitraan merupakan refleksi dari fungsi
jaringan tiroid. Radiofarmaka yang digunakan adalh I-131, Tc-99m pertechnetate,
Tc-99m MIBI, TI-201 atau F-18nFDG. Sidik tiroid dilakukan untuk mengetahui
apakah suatu nodul tiroid menangkap radioaktifitas atau tidak, mendeteksi tiroid
aberan ( missal, tiroid lingual/substernal), mendeteksi jaringan tiroid sisa pasca
tiroidektomi atau jaringan metastase fungsional dari karsinoma tiroid
berdiferensiasi. Dewasa ini dikembangkan teknik lain yaitu SPECT/CT ( Single
Photon Emmision Computed Tomography) atau PT/Ct ( Positron Emitted
Tomography). Dengan teknik ini dapat sekaligus dideteksi lokasi anatomic dan
fungsi dari massa di leher atau tempat lain yang dicurigai.

d. CT scan atau MRI

Seperti halnya ultrasonografi, CT scan atau MRI merupakan pencitraan
anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid.
Penggunaanya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau
jaringan tiroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan
kompresi trakhea karena nodul.9
e. Studi in-vitro
 Penentuan kadar hormone tiroid dan TSHs diperlukan untuk mengetahui
fungsi tiroid. Nodul yang fungsional (nodul anatom) dengan kadar TSHs tersupresi
dan hormon tiroid normal dapat menyingkirkan keganasan. Kadar kalsitonin perlu
diperiksa bila ada riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid medulare atau
Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) tipe 2.
8. Pengelolaan
a. Terapi supresi dengan I-tiroksin
Terapi supresi dengan hormone tiroid (levotiroksin) merupakan pilihan
yang paling sering dan mudah dilakukan. Terapi supresi dapat menghambat
pertumbuhan nodul serta mungkin bermanfaat pafa nodul yang kecil. Tetapi tidak
semua ahli setuju melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar 20%
yang responsif. Oleh karena itu perlu diseleksi pasien yang akan diberikan terapi
supresi, berapa lama, dan sampai kadar TSH yang diingin dicapai. Bila kadar TSH
sudah dalam keadaan tersupresi, terapi dengan I-tiroksin tidak diberikan. Terapi
supresi dilakukan dengan memberikan I-tiroksin dalam dosis supresi dengan
sasaran TSH sekitar 1-0.3 mlU/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan dan bila
dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan
biopsy ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun nodul mengecil,
terapi supresi dapat dilanjutkan. Padaa pasien tertentu terapi supresi dapat
dilanjutkan. Pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur
hidup, walaupun belum diketahui pasti manfaaat terapi supresi jangka panjang
tersebut.
b. Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Injection)
Penyuntikan etanol pada jaringan tiroid akan menyebabkan dehidrasi
seluler, denaturasi protein dan nekrosis koagulatif pada jaringan tiroid dan infark
hemoragik akibat thrombosis vascular, akan terjadi juga penurunan aktivitas enzim
pada sel-sel yang masih viable yang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan
dikelilingi oleh reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant cells dan
kemudian secarabertahap jaringan tiroid diganti dengan jaringan parut
granulomatosa.
Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau
kistik dengan menyuntikan larutan etanol (alkohol), tidak banyak center yang
melakukan hal ini secara rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu
tinggi,dalam waktu 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Disamping
 itu dapat terjadi efek samping yang serius terutama bila dilakukan oleh operator
yang tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri
yang hebat, rembasan (leakage) alcohol ke jaringan ekstratioid, juga ada risiko
tirotoksikosis dan paralisis pita suara.

c. Terapi Iodium Radioaktif (1-131)

Terapi dengan iodium radioaktif (1-131) dilakukan pada nodul tiroid

autonom atau nodul panas (fungsional) baik yang dalam keadaan eutiroid maupun
hipertiroid. Terapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada struma
multinodosa non toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi atau
mempunyai risiko tinggi untuk operasi. Iodium radioaktif dapat mengurangi
volume nodul tiroid dan memperbaiki keluhan dan gejala penekanan pada sebagian
besar pasien, yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya tiroiditis
radiasi (jarang) dan difungsi tiroid pasca-radiasi seperti hipertiroidisme selintas dan
hipotiroidisme.
d. Pembedahan
Melalui tindakan bedah dapat dikaukan dekompresi terhadap jaringan
vital disekitar nodul, disamping dapat diperoleh spesimen untuk pemeriksaan
patologi. Hemitiroidektomi dapat dilakukan pada nodul jinak, sedangkan berapa
luas tiroidektomi yang akan dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis
histology dan tingkat risiko prognostik. Hal yang perlu diperhatikan adalah
penyulit seperti perdarahan pasca pembedahan, obstruksi trakea pasca-
pembedahan, gangguan pada n.rekurens laringeus, hipoparatiroidi, hipoparatiroidi
atau nodul kambuh. Untuk menekan kejadian penyulit tersebut, pembedahan
hemdaknya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidangnya.
e. Terapi laser interstisial dengan tuntutan ultrasonografi
Terapi nodul tiroid dengan laser masih dalam tahap eksperimental.
Dengan menggunakan “low power laser energy”, energy termik yang diberikan
dapat mengakibatkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakan pada
jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang dilakukan oleh Dossing
dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul padat-dingin soliter jinak (benign solitary
solid-cold nodule) mendapatkan hasil sbb, pengecilan volume nodul sebesar 44%
(median) yang berkorelasi dengan penurunan gejala penekanan dan keluhan
kosmetik, sedangkan pada kelompok kontrol ditemukan peningkatan volume
 nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah 6 bulan. Tidak ditemukan
efek samping yang berarti. Tidak ada korelasi antara deposit energy termal dengan
pengurangan volume nodul serta tidak ada perubahan fungsi tiroid.3

Tabel 4. Perbandingan pengobatan Nodul Tiroid Soliter Jinak

Jenis Keuntungan Kekurangan/Kerugian

Pengobatan
Bedah Ablasi nodul, menghilangkan Perlu perawatan di RS, mahal,
keluhan, specimen untuk risiko bedah :paralisis pita suara,
diagnostic histologi hipoparatiroidis, hipotiroidisme

Levotiroksin Tidak perlu dirawat di RS, Efikasi rendah, pengobatan jangka

murah, dapat memperlambat panjang, nodul tumbuh kembali
pertumbuhan nodul dan setelah dihentikan, takiaritmia
menghambat pembentukan jantung, penurunan densitas tulang,
nodul baru tidak berguna bila TSH tersupresi

Iodium Tidak perlu dirawat di RS, Kontraindikasi pada wanita hamil,

radioaktif murah, efek samping rendah, pengecilan nodul bertahap,
nodul mngecil sampai 40% hipotiroidisme dalam 5 tahun (10%
dalam satu tahun pasien), risiko tiroiditis dan
tirotoksikosis

Suntikan Tidak perlu di rawat di RS, Pengalamanasih terbatas, efikasi

etanol relatif murah, tidak ada rendah pada nodul besar,
hipotiroidisme nodul mengecil keberhasilan tergantung operator,
45% dalam 6 bulan rasa nyeri hebat, risiko
tirotoksikosis dan paralisis pita
suara, perembesan etanol, etanol
mengganggu penilaian sitologi dan
histology

Terapi laser Masih dalam tahap

eksperimental

Algoritma Pengelolaan Nodul Tiroid Soliter. 3

 Nodul Tiroid

Riwayat penyakit, TSHs rendah

pemeriksaan fisik dan TSHs

Sidik tiroid

TSHs normal atau tinggi

Nodul berfungai

Dengan kanker Evaluasi klinik

1-131; alternatif, observasi,
bedah, suntikan ethanol,
laser
Bedah BAJAH dengan tuntutan USG

Diagnostik Non-diagnostik

Ulangi BAJAH
Jinak Jinak Jinak
dengan tuntutan USG

Bedah Bedah Alternatif, observas,

bedah, terapi, Non-diagnostik
levotiroksin, suntikan
ethanol, laser
Bedah