DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD PUSKESMAS BRANG REA

Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS RAWAT INAP

Bulan :
TANGGAL JUMLAH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pasien
ranap yg
mengalami
                                                               
phlebitis

Kejadian
1
phlebitis jumlah
pasien
                                                             
ranap yg
diinfus

Jumlah
Waktu
pasien
2 visite
yang
dokter diviste
 sebelum
pukul 10
pagi
sebelum
Jumlah
pukul 10
seluruh
pagi pasien
yang
dirawat
pasien yg
                                                             
Kepuasan puas
3  
Pelanggan jumlah
                                                             
pasien

Keterangan : - Kejadian Phlebitis : ≤5%

- Waktu visite dokter sebelum pukul 10 pagi : ≥75%
- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS POLI GIGI

Bulan :
JUMLA
TANGGAL
H
NO INDIKATOR MUTU
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

Jumlah kasus
kegawatdarurata                                                                
n yang ditangani
sesuai SOP
Penatalaksanaan
1 kegawatdaruratan
gigi sesuai SOP
Jumlah kasus
kegawatdarurata                                                                
n yang ditangani

Kepuasan pasien yg puas

2                                                                
Pelanggan yg disurvei
 jumlah pasien yg
                                                             
disurvei

Keterangan:
 Penatalaksanaan :
kegawatdaruratan ≥80%
gigi sesuai SOP
 Kepuasan : ≥ 80%
Pelanggan
Brang Rea, 201
Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KAMAR BERSALIN

Bulan :
JUMLA
TANGGAL
N H
INDIKATOR MUTU
O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
jumlah
kasus
persalina
Pemantaua n yang                                                                
dipantau
n persalinan
1 sesuai
sesuai partograf
partograf Jumlah
semua
persalina
                                                               
n
jumlah
bayi
Proses lahir
identifikasi yang di                                                                
bayi baru cap
2
lahir telapak
dengan cap kaki
telapak kaki jumlah
                                                               
bayi
 yang
lahir di
kamar
bersalin
Jumlah
pasien                                                                
yg puas
Kepuasan jumlah
3
Pelanggan semua
pasien                                                                
yg
disurvei

Keterangan : - Pemantauan persalinan sesuai partograf : ≥ 80%

- Proses identifikasi bayi baru lahir dengan cap telapak kaki : 100%
- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS POLI ANC/KB

Bulan :
N TANGGAL JUMLAH
INDIKATOR MUTU
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
aksepto
r KB
MKJP yg
dilayani                                                                
Dokter
Pemberi atau
1 Layanan KB Bidan
MKJP terlatih

jumlah
aksepto
                                                               
r KB
MKJP
 pasien
                                                             
yg puas
Kepuasan
2  
Pelanggan jumlah
pasien
                                                             
yang
dilayani

Keterangan : - Pemberi pelayanan KB MKJP adalah dokter/bidan terlatih : 100%

- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS FARMASI

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah kasus
ISPA non
Pneumonia
Penggunaan yang                                                                
antibiotika diberikan
antibiotika
1 pada pasien
ISPA non Jumlah
Pneumonia semua kasus
ISPA non                                                                
Pneumonia

2 Penggunaan Jumlah kasus

antibiotika diare non
spesifik yang                                                                
pada kasus diberikan
diare non antibiotika
spesifik Jumlah                                                                
semua
kasus diare
non spesifik
 Jumlah
resep
dengan
Kejadian kesalahan
pemberian
kesalahan
3 obat
pemberian
obat
Jumlah
semua
resep

jumlah item
obat yang
diresepkan
sesuai
formulariu
m

penulisan Jumlah
resep sesuai seluruh
4
formulariu item obat
m yang
diresepkan

5 Kepuasan                                                                
Jumlah
 pasien yg
puas

Pelanggan
jumlah
semua                                                                
pasien

Keterangan : - Penggunaan antibiotika pada kasus ISPA non pneumonia : ≤20%

- Penggunaan antibiotika pada pasien diare non spesifik : ≤10%
- Adanya kejadian kesalahan pemberian obat : 0%
- Penulisan resep sesuai formularium : ≥90%
- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD PUSKESMAS BRANG REA

Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS LOKET

Bulan :
N TANGGAL JUMLAH
INDIKATOR MUTU
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
Waktu pasien yang
dilayani ≤ 5
                                                               
tunggu
menit
1 pelayanan
di Loket ≤ 5
Jumlah
menit semua
pasien yang
                                                               
dilayani
Jumlah
Kepatuhan pasien yang
terhadap diidentifikasi
prosedur sesuai SOP
2 Jumlah
identifikasi
pasien di pasien
yang
loket
dilayani
Jumlah
Kepuasan
3 pasien yg                                                                
Pelanggan puas
 jumlah
semua                                                                
pasien

Keterangan : - waktu tunggu pelayanan di loket ≤ 5 menit : ≥75%

- Kepatuhan terhadap prosedur identifikasi pasien : 100%
- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS REKAM MEDIS

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
pasien
Waktu dengan
penyediaan penyediaa                                                                
rekam n Rekam
1 medis ≤10
medis rawat
menit
jalan ≤10
Jumlah
menit semua
pasien yang
                                                               
dilayani
Jumlah
Kelengkapa rekam
n pengisian medis yang
rekam diisi lengkap
2 Jumlah
medis 24
jam setelah semua
rekam
pelayanan
medis
Keterangan : - waktu penyediaan Rekam Mendis ≤ 10 menit : ≥75%
- Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan : ≥80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS LABORATORIUM

Bulan :
N TANGGAL JUMLAH
INDIKATOR MUTU
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
Waktu pasien yang
tunggu hasil diberi hasil                                                              
pelayanan pemeriksaan
1 ≤100 menit
laboratoriu
m ≤100 Jumlah pasien
menit yang diberi
hasil
                                                               
pemeriksaan
Jumlah pasien
yang salah
Kesalahan menerima
hasil
penyerahan laboratorium
hasil Jumlah
2
pemeriksaan pasien yang
laboratoriu diberi hasil
m pemeriksaan
laboratoriu
m
 Jumlah
Kepuasan pasien yg
3 puas
pelanggan
Jumlah
semua
pasien

Keterangan : - waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤100 menit : ≥75%

- Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium: 0%
- Kepuasan pelanggan : ≥ 80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD PUSKESMAS BRANG REA

Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS RUJUKAN

Bulan :
JUMLA
TANGGAL
N H
INDIKATOR MUTU
O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

Rujukan Jumlah rujukan

kegawatda kegawatdaruratan
yang didampingi                                                                
ruratan
petugas yang
1 didampingi kompeten
petugas
yang Jumlah seluruh
kompeten rujukan                                                                
kegawatdaruratan

Jumlah rujukan atas

Rujukan indikasi medis
atas
2
indikasi
Jumlah semua
medis rujukan

Keterangan : - rujukan kegawatdaruratan didampingi petugas yang kompeten: 100%

- Rujukan atas indikasi medis: ≥80%
Brang Rea, 201
Penanggung Jawab Rujukan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS PPI

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah unit
Kepatuhan kerja yang
menggunaka                                                                
penggunaa
n APD sesuai
1 n Alat SOP
Pelindung
Diri (APD) Jumlah seluruh
unit kerja UKP
                                                               

Jumlah unit
kerja UKP yang
Pemisahan
memisahkan
lembah limbah medis
2 medis dan dan non medis
non medis Jumlah
di unit UKP seluruh unit
kerja UKP
Keterangan : - kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri: ≥80%
- Pemisahan limbah medis dan non medis: ≥80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab UKP

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS RAWAT JALAN

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
pasien
yang
                                                               
dilayani
oleh
Pemberi dokter
1 pelayanan
adalah dokter
Jumlah
semua
pasien yang                                                                
dilayani

Jumlah
Kepuasan
2 pasien yang
pelanggan menyataka
 n puas

Jumlah
semua
pasien

Jumlah
kasus diare
non spesifik
yang
Penatalaksanaa ditangani
n diare non sesuai SOP
3
spesifik sesuai
SOP Jumlah
semua
kasus
diare

Keterangan : - pemberi pelayanan adalah dokter: ≥75%

- Penatalaksanaan diare non spesifik sesuai SOP: ≥80%
- Kepuasan pelanggan : ≥80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS UGD

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
pasien yang
mengalami
Kejadian infeksi                                                                
infeksi luka
luka pasca
1 pasca
tindakan jahit heacting
luka (heacting)
Jumlah
pasien yang                                                                
di heacting
Jumlah
petugas yang
memberi
Pemberi
pelayanan
pelayanan beri sertifikat
2 kegawatdarurata Jumlah
n yang petugas
bersertifikat yang
memberika
n pelayanan
Jumlah
Kepuasan
3 pasien UGD
Pelanggan yang puas
 Jumlah
semua
pasien UGD
yang
dilayani

Keterangan : - kejadian infeksi luka pasca tindakan jahit luka : ≤5%

- Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat : ≥50%
- Kepuasan pelanggan: ≥80%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

 UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS GIZI

Bulan :
N TANGGAL JUMLAH
INDIKATOR MUTU
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
Semua pasien pasca
pasien salin yang
                                                               
yang mendapatka
1 bersalin n konseling
laktasi
diberikan
Jumlah semua
konseling paasien yang
laktasi bersalin di
                                                               
puskesmas

Keterangan : - semua pasien yang bersalin diberikan konseling laktasi: ≥70%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan

NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Alamat : Jl. Baso Busing No 5 Desa Beru Kec. Brang Rea - Kab. Sumbawa Barat  

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS KLINIK SANITASI

Bulan :
JUMLA
N TANGGAL
INDIKATOR MUTU H
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Semua Jumlah
pasien pasien
dengan dengan
penyakit kasus                                                                
berulang
berbasis
1 mendapatka
lingkungan n konseling
yang
Jumlah semua
berulang paasien
mendapatka dengan kasus
                                                               
n konseling yang berulang

Keterangan : - semua pasien dengan penyakit berbasis lingkungan yang berulang mendapatkan konseling: ≥70%

Brang Rea, 201

Penanggung Jawab Ruangan