SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

01. Nama Lengkap : RETNO SUSILOWATI, S.Pd Nip. 132 248 448
02. Tempat tanggal lahir : Sumenep, 01 Oktober 1976
03. Jenis Kelamin : Perempuan
04. Agama : Islam
05. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil ( PSN )
06. Jabatan Struktural /Fungsional : Guru SDN Karduluk I
07. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d
08. Pada Instansi Departemen : Dinas Pendidikan
09. Masa Kerja Golongan : 09 tahun 11 bulan. Masa kerja seluruhnya 09 th 11 bulan
10. Gaji Pokok : Rp 1.233.100,00
11. Alamat : Jl. Adi Poday, Blok A1/2 – Kolor - Sumenep

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

……………………………………………………………………………………………….
dengan penghasilan sebesar : ……………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda : ……………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama istri/suami/anak Tanggal

No Pekerjaan/sekolah Keterangan
tanggungan
Kelahiran/Umur Perkawinan
- - - - - -
- - - - - -

d. jumlah anak seluruhnya - orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang–undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui, Pragaan, 200

Kepala SDN Karduluk I Yang menerangkan ,

MURSALIN, A.Ag RETNO SUSILOWATI, S.Pd.

NIP. 130 659 047 NIP. 132 248 448