Pengurus Daerah/Komisariat

Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia

(Action Group of Indonesian Moslem Students)
(KOP Menyesuaikan)

BIODATA PESERTA
DAURAH MARHALAH 2 PD KAMMI SLEMAN

Nama Lengkap :

Panggilan yang Disukai :

FOTO
Tempat, Tanggal Lahir : 3X4
WARNA
Alamat Asal :

Alamat Tempat Tinggal :

Telp/HP :

Email :

Fak/Jur/Prodi/Univ/Kamda :

Penyakit Kronis :

Alergi/Pantangan :

Golongan Darah :

Moto hidup :

1. Riwayat Pendidikan Formal

No Jenjang Nama Instansi Alamat Periode
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 PT
5
6
 Pengurus Daerah/Komisariat
Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia
(Action Group of Indonesian Moslem Students)
(KOP Menyesuaikan)
2. Riwayat Pendidikan Non Formal

No Jenjang Nama Instansi Alamat Periode

1
2
3
4

3. Riwayat Organisasi di KAMMI

No Nama Organisasi Jabatan Periode

1
2
3
4

4. Riwayat Organisasi di Non-KAMMI

No Nama Organisasi Jabatan Periode

1
2
3
4

5. Riwayat Pelatihan/Training
No Nama Pelatihan/Training Pelaksana Periode

1
2
3
4
5

6. Bacaan yang Mempengaruhi dalam Hidup/Pola Pikir Anda:

No Buku Tabloid Majalah

1
2
 Pengurus Daerah/Komisariat
Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia
(Action Group of Indonesian Moslem Students)
(KOP Menyesuaikan)
3
4
5
6

7. Keahlian yang Dimiliki

No Keahlian yang dimiliki Mahir/Lumayan/Kurang Mahir

1
2
3
4
5
6

8. Prestasi Akademik

No Nama Lomba / Kegiatan Pelaksana Tahun

1
2
3
4
5
6

9. Daftar Karya Ilmiah yang Diterbitkan

No Judul Instansi/ penerbit Tahun

1
2
3
4
5

10. Pengalaman Menjadi Pemateri

No Nama Acara Tahun dan Lembaga/instans Tema Makalah

 Pengurus Daerah/Komisariat
Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia
(Action Group of Indonesian Moslem Students)
(KOP Menyesuaikan)
Tempat i penyelenggara (ada/tidak)
1
2
3
4
5

Dauroh Marhalah I : Bulan……………………….. Tahun……………………….

Tersertifikasi AB1 : Bulan……………………….. Tahun……………………….

Penguasaan Bahasa Asing :

a. Arab (aktif/pasif)

b. Inggris (aktif/pasif)

c. Mandarin (aktif/pasif)

d. Jepang (aktif/pasif)

e. Lainnya (................) (aktif/pasif)

Status Tarbiyah : (Terbina/Tidak Terbina)

Halaqoh/MK yang dipandu : (Berapa Kelompok Halaqoh/MK)

Motivasi mengikuti DM 2 :

Komitmen setelah mengikuti DM 2:

 Pengurus Daerah/Komisariat
Kesatuan Aksi Mahasiswa Muslim Indonesia
(Action Group of Indonesian Moslem Students)
(KOP Menyesuaikan)

Daerah, Tanggal Bulan Tahun

Yang Bersangkutan,

-------------------------------