KOP KECAMATAN/KELURAHAN/DESA/RT

=======================================================================

SURAT K E T E RANG
AN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Kantor Kecamatan : ......................................................
Alamat : ......................................................

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Camat/Lurah/Kepala Desa/RT*), menerangkan dengan
sebenar-benarnya bahwa:
Nama : Mahmuda
NIK : 1603042308710001
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Ds. Sumaja Makmur Kec. Gunung Megang

adalah benar berstatus sebagai warga kami yang tidak bekerja/berprofesi*) sebagai
PETANI dan berpenghasilan rata-rata per bulan: Rp. denganjumlah tanggungan
keluarga sejumlah orang**).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan data yang diisikan sesuai kondisi yang
sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan persyaratan bantuan UKT/SPP Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Madani (Yogyakarta).

Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

………………, ………………………2021
Camat/Lurah/Kepala Desa/RT,

(Nama dan Cap)

*)
Catatan: Coret yang tidak perlu.
**)
Yang dimaksud tanggungan keluarga di sini adalah jumlah anak yang belum bekerja yang
menjadi tanggungannya dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.