Spondylolisthesis mengacu pada slip ke depan dari satu tubuh vertebral sehubungan dengan yang di

bawahnya. Ini paling sering terjadi di persimpangan lumbosakral dengan L5 tergelincir di atas S1, tetapi
dapat terjadi pada tingkat yang lebih tinggi juga. Ini diklasifikasikan berdasarkan etiologi ke dalam lima
tipe berikut :

1. Congenital or dysplastic

2. Isthmic

3. Degenerative

4. Traumatic

5. Pathologic

Istilah spondylolisthesis diciptakan oleh Killian pada 1854 untuk menggambarkan selip bertahap
vertebra L5 karena gravitasi dan postur. Pada tahun 1858, Lambi menunjukkan cacat lengkung saraf
(tidak ada atau pemanjangan pars interarticularis) dalam spondylolisthesis isthmic. Albee dan Hibbs
secara terpisah menerbitkan karya awal mereka pada fusi tulang belakang. Metode mereka diterapkan
dengan cepat untuk kasus-kasus yang melibatkan trauma, tumor, dan, kemudian, skoliosis. Pada paruh
kedua abad ke-20, fusi tulang belakang digunakan semakin untuk mengobati gangguan degeneratif
tulang belakang, termasuk spondilolistesis degeneratif dan skoliosis degeneratif.

Spondylolisthesis mungkin atau mungkin tidak terkait dengan ketidakstabilan besar tulang belakang.
Beberapa individu tetap asimtomatik bahkan dengan slip tingkat tinggi, tetapi sebagian besar mengeluh
ketidaknyamanan. Ini dapat menyebabkan berbagai gejala, dari gejala minimal nyeri punggung bawah
yang kadang-kadang sampai melumpuhkan rasa sakit mekanik, radikulopati dari kompresi akar saraf,
dan klaudikasi neurogenik.

Banyak kasus dapat dikelola secara konservatif. Namun, pada orang dengan gejala yang tidak mampu,
radikulopati, klaudikasi neurogenik, kelainan postur atau gaya berjalan yang resisten terhadap tindakan
nonoperatif, dan perkembangan slip yang signifikan, pembedahan diindikasikan. Tujuan operasi adalah
untuk menstabilkan segmen tulang belakang dan dekompresi elemen saraf jika diperlukan.

Anatomi

Pada orang dengan spondilolistesis tipe kongenital, aspek artikular displastik mempengaruhi segmen
tulang belakang pada listesis sebagai konsekuensi ketidakmampuan mereka untuk menahan stres geser
anterior. Pars mungkin masih utuh, atau mungkin mengalami mikrofraktur. Dengan demikian, itu
mungkin bukan inisiator dari listesis dalam jenis displastik. Risiko pengembangan slip tinggi.
Pars interarticularis, atau isthmus, menolak gaya yang signifikan selama gerakan normal. Pars dapat
rusak secara kongenital (spondilolistesis ismik sebagai spondilolisis) atau mungkin mengalami stres
berulang di bawah hiperfleksi dan rotasi yang menghasilkan mikrofraktur. Lumbosis lumbar, gravitasi,
postur, aktivitas intensitas tinggi (mis. Senam), dan faktor genetik semuanya berperan dalam
perkembangan slip. Jika bentuk nonunion berserat terbentuk dari penghinaan yang sedang berlangsung,
pemanjangan pars dan hasil listhesis progresif; ini diamati pada subtipe lain dari tipe 2 (ismik)
spondilolistesis. Pada orang dengan spondylolysis, 30-50% diyakini berkembang menjadi
spondylolisthesis. Lokasi yang paling umum adalah di L5-S1.

Hasil spondilolistesis degeneratif dari ketidakstabilan intersegmental. Patofisiologi degenerasi diskus dan
artropati facet telah diteliti secara ekstensif; Namun, sifat dan etiologi dari pembentukan nyeri tanpa
adanya stenosis recessal atau lateral masih diperdebatkan.

Degenerasi dari annulus fibrosis menghasilkan air mata radial di mana nukleus pulposus yang bermigrasi
ke posterior dapat mengalami herniasi. Degenerasi cakram juga dapat menyebabkan perubahan yang
mempengaruhi stabilitas segmen gerakan tulang belakang, sehingga mempengaruhi aspek artikular. Disc
desiccation menempatkan tekanan yang lebih besar pada aspek, yang kemudian mengalami gaya geser.
Subluksasi terjadi sebagai akibat dari inkompetensi segi faset progresif. Jenis ini paling sering terjadi
pada L4-5 dan L3-4.

Patofisiologi

Spondilolistesis dapat dinilai sesuai dengan jumlah subluksasi vertebral dalam bidang sagital,
sebagaimana diadaptasi dari Meyerding (1932):

Grade 1 - Kurang dari 25% diameter vertebral

Grade 2 - 25-50%

Grade 3 - 50-75%

Grade 4 - 75-100%

Spondyloptosis - Lebih dari 100%

Jenis displastik terjadi dari defek lengkung neural di sakrum atas atau L5. Pada tipe ini, 94% kasus
berhubungan dengan spina bifida occulta. Tingginya tingkat kompresi akar saraf pada foramen S1 ada,
meskipun slipnya mungkin minimal (yaitu, grade 1).

Pars interarticularis, atau isthmus, adalah tulang antara lamina, pedikel, faset artikular, dan proses
transversal. Bagian ini dari vertebra dapat menahan kekuatan yang signifikan selama gerakan normal.
Pars dapat rusak secara kongenital (misalnya, pada subtipe spondilolitik spondilolistesis isthmik) atau
mengalami stres berulang di bawah hiperekstensi dan rotasi, sehingga terjadi microfractures. Jika
bentuk nonunion berserat terbentuk dari penghinaan yang sedang berlangsung, pemanjangan pars dan
hasil listhesis progresif. Ini terjadi pada subtipe kedua dan ketiga tipe 2 (ismik) spondilolistesis. Ini
biasanya hadir di masa remaja atau awal masa dewasa dan paling umum di L5-S1.

Defek pars unilateral (spondylolysis) mungkin tidak menunjukkan derajat selip; dengan demikian, pasien
mungkin memiliki spondylolysis tanpa spondylolisthesis. Kebalikannya juga berlaku seperti pada slip
tipe-degeneratif yang dijelaskan di bawah ini.

Faktor biomekanik signifikan dalam perkembangan spondylolysis yang mengarah ke spondylolisthesis.

Gaya gravitasi dan postural menyebabkan tekanan terbesar pada pars interarticularis. Baik lordosis
lumbal dan gaya rotasi juga diyakini berperan dalam perkembangan defek litik dan kelelahan pars pada
anak muda. Suatu hubungan ada antara tingkat aktivitas yang tinggi selama masa kanak-kanak dan
perkembangan cacat pars. Faktor genetik juga berperan.

Pada degeneratif spondylolisthesis, ketidakstabilan intersegmental muncul sebagai akibat dari penyakit
cakram degeneratif dan artropati facet. Proses-proses ini secara kolektif dikenal sebagai spondylosis
(yaitu, degenerasi terkait usia yang diperoleh). Terjadi slip dari spondylosis progresif dalam kompleks
gerakan tiga sendi ini. Ini biasanya terjadi pada L4-5, dan wanita lansia paling sering terkena. Akar saraf
L5 biasanya dipadatkan dari stenosis reses lateral sebagai akibat dari fasies dan / atau hipertrofi
ligamen.

Pada tahun 2014, Masyarakat Perancis untuk Bedah Tulang Belakang mengusulkan klasifikasi
spondylolisthesis degeneratif yang terdiri dari lima jenis berikut :

Tipe 1 - Segmental lordosis (SL)> 5 °; lumbar lumbar (LL)> insidensi panggul (PI) - 10 °

Tipe 2 - SL <5 °; LL> PI - 10 °

Tipe 3 - LL <PI - 10 °

Tipe 4 - LL <PI - 10 °; keseimbangan sagital seimbang dengan pelvic tilt (PT) 25 °

Tipe 5 - Ketidakseimbangan sagital dengan sumbu vertikal sagital (SVA)> 4 cm

Pada spondilolistesis traumatik, bagian apa saja (biasanya bukan pars) dari lengkung saraf dapat retak,
mengarah pada subluksasi vertebral yang tidak stabil.

Hasil spondilolistesis patologis dari penyakit tulang umum, yang menyebabkan mineralisasi abnormal,
remodelling, dan atenuasi elemen posterior yang mengarah ke slip.

Etiologi

Etiologi spondilolistesis bersifat multifaktorial. Sebuah predisposisi kongenital ada pada tipe 1 dan 2, dan
postur, gravitasi, gaya rotasi, dan konsentrasi tinggi dari pembebanan stres semua bagian bermain
dalam pengembangan slip.
Skema jenis spondilolistesis berikut, berdasarkan etiologi, diadaptasi dari Wiltse et al [ 1 ] :

Tipe 1 - Tipe dysplastic (kongenital) menunjukkan defek di sacrum atas atau lengkung L5; tingkat yang
tinggi terkait spina bifida occulta dan tingkat keterlibatan saraf yang tinggi ada (lihat Patofisiologi )

Tipe 2 - Tipe ismik (pada awal kehidupan) berasal dari defek pada pars interarticularis, yang
memungkinkan selip ke depan pada vertebra superior, biasanya L5; ada tiga subkategori yang diakui —
yaitu, (1) litik (yaitu, spondilolisis) atau fraktur stres pars, (2) pars memanjang namun utuh, dan (3) pars
dengan fraktur akut

Tipe 3 - Jenis degeneratif (usia lanjut) adalah kondisi yang didapat akibat degenerasi diskus kronis dan
inkompetensi faset, yang menyebabkan instabilitas segmental yang bertahan lama dan slippage
bertahap, biasanya pada L4-5; spondylosis adalah istilah umum disediakan untuk perubahan degeneratif
terkait usia yang diperoleh dari tulang belakang (yaitu, diskopati atau facet arthropathy) yang dapat
menyebabkan jenis spondylolisthesis

Tipe 4 - Jenis traumatic (segala usia) dihasilkan dari fraktur bagian manapun dari lengkungan neural atau
pars yang mengarah pada listesis

Tipe 5 - Jenis patologis hasil dari penyakit tulang umum, seperti penyakit Paget atau osteogenesis
imperfecta.

Epidemiologi

Insiden tipe ismik (lihat Etiologi ) spondylolisthesis diyakini sekitar 5% atas dasar studi otopsi.

Spondilolistesis degeneratif diamati lebih sering seiring dengan bertambahnya usia populasi dan paling
sering terjadi pada level L4-L5. Sebanyak 5,8% pria dan 9,1% wanita diyakini memiliki jenis listhesis ini.

Prognosa

Fusi lumbal dilakukan dengan frekuensi yang lebih di seluruh Amerika Serikat, dengan variasi regional
yang cukup besar. Variasi ini telah dikaitkan dengan banyak faktor, dari kemajuan dalam instrumentasi
hingga pemahaman penyembuhan tulang. Kurangnya indikasi yang jelas untuk fusi telah menjadi faktor
lain yang berkontribusi. Bukti yang mendukung fusi untuk spondylolistheses tipe I, II, IV, dan V dan
iatrogenik spondylolisthesis kuat. Beberapa kontroversi ada mengenai orang-orang dengan jenis-jenis
degeneratif (tipe III), skoliosis degeneratif, dan nyeri punggung mekanis.

Sangat sedikit percobaan acak prospektif yang menilai hasil jangka panjang dari fusi lumbar pada pasien
ini. Variabel yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas prosedur ini sudah termasuk tingkat fungsi
pasien, rasa sakit, kepuasan, kembali bekerja, dan kualitas hidup. Konfirmasi radiografi dari fusi,
komplikasi, dan biaya adalah kriteria penting lainnya dalam evaluasi hasil keseluruhan.
Sebuah penelitian prospektif acak yang dilakukan oleh Zdeblick et al menegaskan bahwa penambahan
instrumentasi posterior yang kaku meningkatkan laju fusi dan berkorelasi dengan lebih sedikit rasa sakit
dan tingkat pengembalian yang lebih besar untuk bekerja. [ 10 , 11 ]

Sebaliknya, Franklin secara retrospektif mengevaluasi hasil fusi lumbar pada pasien yang menerima
Kompensasi Pekerja di negara bagian Washington dan menemukan bahwa 68% pasien mengalami sakit
punggung dan kaki yang memburuk, dan 56% melaporkan kualitas hidup mereka tidak membaik atau
lebih buruk. [ 12 ] Mereka menyimpulkan bahwa penggunaan instrumentasi menggandakan risiko
prosedur bedah kedua. Ironisnya, 62% melaporkan mereka akan menjalani operasi lagi.

Pengaruh faktor psikososial harus dipertimbangkan dalam setiap hasil penelitian, dan penelitian
retrospektif ini menunjukkan bahwa memang sulit untuk memastikan apakah hasil yang buruk adalah
karena proses seleksi pasien yang tidak sesuai, prosedur bedah, atau kegagalan pengukuran hasil. Studi
prospektif dengan kategori diagnostik yang terdefinisi dengan jelas mungkin akan menghasilkan
peningkatan terbesar pada hasil fusi lumbal. [ 12 ]

Dalam studi prospektif dari slip degeneratif, Herkowitz menunjukkan bahwa percobaan fusi memberikan
hasil klinis yang lebih baik daripada dekompresi saja. [ 13 ]

Hasil pada spondylolisthesis isthmic-type adalah yang paling menjanjikan. Sebagian besar peneliti
melaporkan tingkat hasil baik hingga sangat baik 75-95%. Sebagian besar pasien yang menjalani operasi
melaporkan peningkatan kualitas hidup dan tingkat rasa sakit. Anehnya, hasil dalam kebanyakan studi
tidak berkorelasi dengan tingkat spondylolisthesis atau sudut slip. Beberapa penelitian lanjutan jangka
panjang mendukung pengobatan konservatif pada anak-anak dan remaja asimtomatik dengan
spondylolisthesis (tipe I atau II), tanpa menghiraukan grade; Namun, sebagian besar peneliti
menganjurkan fusi ketika slip itu bergejala, tidak responsif terhadap tindakan konservatif, atau bermutu
tinggi.

Data dari penelitian Spine Outcomes Research Trial (SPORT) dianalisis untuk menentukan apakah durasi
gejala mempengaruhi hasil setelah pengobatan stenosis spinal atau degeneratif spondylolisthesis. [ 14 ]
Pada pasien stenosis tulang belakang dengan gejala selama lebih dari 12 bulan, hasil yang lebih buruk
dibandingkan dengan pasien stenosis tulang belakang dengan gejala selama kurang dari 12 bulan, yang
mengalami hasil perawatan bedah dan non-bedah yang jauh lebih baik. Pada dasar yang sama dari
durasi gejala sebelum pengobatan, tidak ada perbedaan yang dicatat dalam hasil untuk pasien
degeneratif spondylolisthesis.

Pendekatan Pertimbangan
Tujuan dari operasi adalah untuk menstabilkan segmen dengan listesis dan dekompresi salah satu
elemen saraf di bawah tekanan. Pemulihan keselarasan sagital normal juga harus dicapai. Dalam
mengevaluasi pasien, banyak faktor, seperti usia, tingkat slip, dan risiko perkembangan tergelincir, harus
dipertimbangkan. Dengan demikian, setiap algoritma pengobatan pasien harus individual untuk
mencapai hasil yang optimal.

Indikasi untuk fusi tulang belakang jelas berbeda dalam populasi pediatrik dan orang dewasa. Untuk
populasi yang lebih muda, faktor-faktor berikut diketahui berkorelasi dengan risiko yang lebih tinggi dari
perkembangan slip:

Usia yang lebih muda (<15 tahun)

Listhesis bermutu tinggi (> 30%)

Seks perempuan

Kelemahan ligamen

Slip tipe 1 (displastik)

Hipermobilitas lumbosakral

Namun, banyak pasien muda dirawat dengan cara imobilisasi atau modifikasi aktivitas saja, dengan
tingkat keberhasilan yang signifikan. Dengan tidak adanya slip bermutu tinggi, simtomatologi minimal,
dan kurangnya perkembangan slip, fusi umumnya tidak diindikasikan pada populasi ini.

Sebelum operasi dipertimbangkan untuk pasien dewasa yang mengalami degeneratif spondylolisthesis,
tanda-tanda neurologis minimal, atau nyeri punggung mekanis saja, tindakan konservatif harus habis,
dan evaluasi menyeluruh faktor sosial dan psikologis harus dilakukan.

Indikasi untuk intervensi bedah (fusi) adalah sebagai berikut:

Tanda neurologis - Radiculopathy (tidak responsif terhadap tindakan konservatif), mielopati, klaudikasi
neurogenik

Slip bermutu tinggi (> 50%)

Tipe 1 dan tipe 2 slip, dengan bukti ketidakstabilan, perkembangan listesis, atau kurangnya respon
terhadap tindakan konservatif

Spondilolistesis traumatik

Spondilolistesis iatrogenik

Tipe 3 (degeneratif) listhesis dengan ketidakstabilan kotor dan rasa sakit yang melumpuhkan

Deformitas postural dan kelainan gaya berjalan

Pembedahan merupakan kontraindikasi jika pasien dalam kesehatan medis yang buruk dan jika risiko
operasi tidak sebanding dengan manfaat potensial.

Antikoagulasi dengan warfarin, atau terapi antiplatelet, dapat membuat risiko perdarahan jauh lebih
tinggi daripada yang diperkirakan secara rutin. Terapi antiplatelet harus dihentikan 3-5 hari sebelum
prosedur. Coumadin harus dihentikan 5-7 hari sebelum prosedur, dan waktu prothrombin (PT) dalam
rentang referensi harus dicapai sebelum operasi.

Merokok secara signifikan mengurangi peluang untuk fusi yang sukses. Beberapa ahli bedah lebih suka
bahwa pasien berkomitmen untuk berhenti merokok hingga satu bulan sebelum prosedur pembedahan.

Koreksi listesis terkait dengan risiko cedera neurologis, baik sementara dan permanen. Beberapa ahli
bedah lebih suka memadukan tulang belakang di tempat daripada mengurangi subluksasi. Pada orang
dengan spondylolisthesis kelas tinggi, penggunaan cangkokan interbody dikaitkan dengan tingkat
komplikasi yang tinggi. Namun, penggunaan perangkat ini menambah stabilitas segmen tulang belakang,
membantu mengurangi deformitas, dan membantu mencapai keseimbangan sagital, sehingga
memastikan hasil yang lebih baik.

Karena pemahaman ketidakstabilan tulang belakang dan biologi penyembuhan tulang meningkat, kita
akan dapat menentukan populasi pasien dengan spondilolistesis yang akan mendapat manfaat paling
banyak dari fusi lumbal atau metode fusi dan fiksasi tertentu.

Produksi protein morfogenik tulang hanyalah salah satu dari usaha yang menjanjikan yang tidak
diragukan lagi akan mempengaruhi hasil fusi lumbar. Kemajuan teknologi telah memungkinkan
instrumentasi yang lebih baik di sini, dan kemajuan furhter diantisipasi. Disk buatan dan perangkat
sangkar lordotik meruncing sedang diselidiki; mereka jelas akan mempengaruhi aspek teknis operasi.
Penggunaan stimulator pertumbuhan tulang adalah alat yang berpotensi berguna untuk tingkat fusi
yang lebih tinggi, meskipun studi jangka panjang belum tersedia. Pasta Osteoinductive dan campuran
semipadat lainnya telah diperkenalkan ke pasar; mereka juga berjanji untuk meningkatkan keberhasilan
operasi ini.

Meskipun teknologi terus meningkatkan kinerja perawatan bedah, tugas yang paling menantang
hanyalah seleksi pasien yang optimal. Sebagaimana dinyatakan sebelumnya, indikasi yang jelas untuk
fusi harus hadir untuk mengoptimalkan hasil, dan kontroversi masih ada, terutama dalam pengobatan
degeneratif spondylolisthesis, yang harus diselesaikan secara metodis dan ilmiah. Studi acak prospektif
dengan evaluator independen mungkin akan menghasilkan peningkatan terbesar pada hasil fusi lumbal.

Terapi Medis

Langkah-langkah konservatif ditujukan untuk meringankan gejala dan termasuk yang berikut:

Modifikasi aktivitas, tirah baring selama eksaserbasi berat akut

Analgesik (yaitu, obat anti-inflamasi nonsteroid [NSAID])

Yg menguatkan

Penguatan terapi dan latihan peregangan

Kemungkinan keberhasilan dengan perawatan nonoperatif tinggi, terutama pada pasien yang lebih
muda. Pada pasien yang lebih tua yang memiliki slip tingkat rendah yang dihasilkan dari degenerasi
diskus, traksi telah digunakan dengan beberapa keberhasilan. Para penulis merekomendasikan bahwa
manipulasi atau traksi dilakukan di bawah perawatan seorang dokter dan ahli terapi fisik.

Salah satu tugas yang menantang adalah untuk mengobati pasien dengan nyeri punggung yang parah
dan radiografi yang abnormal. Pasien seperti itu mungkin memiliki penyakit cakram degeneratif
(misalnya, desinfeksi disk bertingkat yang diamati pada pencitraan resonansi magnetik [MRI]) atau
bahkan derajat rendah (biasanya <25%) slip, dan mereka biasanya mengalami rasa sakit yang tidak
proporsional dengan fisik atau radiografi. temuan.

Nyeri punggung secara umum merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama dan tetap
menjadi penyebab utama kecacatan di Amerika Serikat. Penyebabnya banyak, dan tidak ada metode
diagnostik sederhana untuk mengecualikan penyebab struktural. Penting bagi setiap dokter yang
merawat pasien dengan masalah tulang belakang untuk mengatasi faktor perilaku dan psikososial yang
dapat berkontribusi pada ketidakmampuan pasien.

Terapi Bedah

Tujuan perawatan bedah dalam pengaturan ini adalah untuk dekompresi elemen saraf dan
melumpuhkan segmen atau segmen tulang belakang yang tidak stabil. Ini biasanya dilakukan dengan
penghapusan gerakan melintasi sendi facet dan disk intervertebral melalui arthrodesis (fusi). [ 4 , 8 ]
(Lihat gambar di bawah.)

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis.

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis. Penggunaan arus listrik langsung untuk stimulasi fusi
telah dianjurkan oleh beberapa untuk meningkatkan laju fusi pada pasien yang berisiko pseudoarthrosis
(yaitu, orang yang merokok).

Lihat Galeri Media

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis.

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis. Penurunan spontan slip (baik parsial atau lengkap)
telah dilaporkan oleh ahli bedah menggunakan cangkok interbody setelah eksisi disc lengkap. Dalam hal
ini, pengurangan dicapai segera setelah penempatan perangkat serat karbon interbody yang dikemas
dengan tulang autologus. Kandang diuraikan dalam Gambar di bawah ini.

Lihat Galeri Media

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis.

Spondylolisthesis, spondylolysis, dan spondylosis. Sangkar serat karbon yang digunakan untuk
mengurangi slip

Lihat Galeri Media

Penelitian SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) menganalisis efektivitas biaya operasi
dibandingkan perawatan nonoperatif pada pasien dengan stenosis spinal, degeneratif spondylolisthesis,
dan herniasi intervertebralis. [ 15 ] Dalam percobaan ini, terapi bedah meningkatkan kesehatan secara
keseluruhan dan memberikan nilai yang lebih baik selama 4 tahun dibandingkan dengan perawatan
nonoperatif.

Aspek perawatan bedah

Fusi

Berbagai metode ada untuk mencapai fusi intersegmental di tulang belakang lumbosakral. [ 16 ] Penulis
berkonsentrasi pada tiga metode yang paling banyak digunakan, sebagai berikut:

Fusi Posterolateral (intertransversal)

Lumbar interbody fusion

Perbaikan Pars

Kebanyakan ahli bedah menggunakan proses intertransverse atau transversal / sacral ala arthrodesis
dengan penggunaan autograft iliac crest sendiri atau bersama dengan allograft. Ini dapat dilakukan lebih
dari satu atau beberapa tingkat dengan tingkat keberhasilan tinggi (hingga 90%) dari fusi. Beberapa ahli
bedah lebih menyukai perpaduan dua tingkat (yaitu, L4> S1) untuk mengobati listesi bermutu tinggi (>
50%). Instrumentasi tulang belakang segmental memungkinkan fiksasi kaku dari segmen terfusi dan
kemungkinan melakukan pengurangan segmen dengan listesis.

Biomechanically, fusi lumbar interumbal meningkatkan stabilitas segmen tulang belakang dengan
menempatkan graft tulang struktural dalam kompresi di anterior dan kolom tengah dan meningkatkan
luas permukaan keseluruhan fusi tulang. Hal ini dapat dilakukan dengan posterior (yaitu, posterior
lumbar interbody fusion [PLIF]) atau anterior (yaitu, anterior lumbar interbody fusion [ALIF]). Semakin
banyak ahli bedah menggunakan cangkok interbody untuk meningkatkan teknik fusi posterolateral
mereka untuk mencapai tingkat yang lebih tinggi (> 95%) dari arthrodesis. Perlu dicatat bahwa slip kelas
2 atau lebih tinggi cenderung lebih tinggi terhadap tingkat komplikasi korupsi.

Dalam slip litik tingkat rendah, pars dapat langsung diperbaiki dengan teknik kabel Scott atau modifikasi
Van Dam. Ini mempertahankan gerakan segmental dan telah berhasil digunakan untuk memadukan
pseudarthrosis pada pars pada pasien terpilih.

Dean et al mempelajari 58 pasien yang menjalani dekompresi serviks anterior dan fusi, dengan cangkok
struktural iliac crest, untuk degeneratif spondylolisthesis dari 1974 hingga 2003; mereka dievaluasi
untuk perbaikan neurologis dan fusi osseous. Para peneliti menemukan bahwa perbaikan neurologis
rata-rata adalah 1,5 nilai Nurick dan tingkat fusi keseluruhan adalah 92%. [ 17 , 18 ]
Fiksasi

Meskipun penggunaan instrumentasi tulang belakang pada pasien yang belum dewasa dianggap
opsional oleh beberapa ahli bedah untuk beberapa pasien dengan spondilolistesis tipe isthmic,
kebanyakan ahli bedah tulang belakang percaya bahwa fiksasi kaku diperlukan untuk mencapai fusi
padat dengan andal. Untuk slip tipe degeneratif, fiksasi telah ditunjukkan untuk mencapai tingkat
arthrodesis padat yang lebih tinggi.

Dekompresi

Biasanya dalam spondylolisthesis degeneratif atau traumatik, dekompresi unsur-unsur saraf, baik secara
sentral dan lateral, di atas akar saraf diindikasikan. Dekompresi optimal biasanya dicapai melalui
laminektomi posterior dan total facetectomy dengan dekompresi radikal dari akar saraf (yaitu, prosedur
Gill).

Dalam sebuah studi oleh Schaeren et al, dekompresi dan stabilisasi dinamis menunjukkan hasil yang
sangat baik, setelah tindak lanjut setidaknya 4 tahun, pada pasien usia lanjut dengan stenosis tulang
belakang dan degeneratif spondylolisthesis. Kepuasan pasien tinggi, dengan 95% menyatakan bahwa
mereka akan menjalani prosedur lagi. [ 3 ]

Pengurangan

Beberapa ahli bedah mencoba mengurangi spondylolisthesis untuk meningkatkan keselarasan sagital
dan biomomi medik spinal. Ini memiliki manfaat meningkatkan postur berdiri dan menempatkan lebih
sedikit tekanan pada massa fusi posterior dan perangkat keras tulang belakang mengurangi kejadian
perkembangan nonunion dan spondylolisthesis. Angka cedera transient atau permanen saraf-akar yang
terkait dengan pengurangan adalah 5-30%.

Persiapan untuk operasi

Dokter bedah harus merencanakan pendekatan (anterior vs posterior); menentukan metode fusi (yaitu,
autograft iliac crest) dan fiksasi (yaitu, sekrup transpedikular); dan diskusikan risiko, manfaat, dan
alternatif dari setiap keputusan dengan pasien. Pasien dapat membutuhkan transfusi darah setelah fusi
tulang belakang dan harus diberikan pilihan untuk mendemondasi darah mereka untuk transfusi
autologus. Beberapa ahli bedah menggunakan sistem penyelamatan darah yang mengumpulkan darah
pasien yang hilang selama operasi untuk kembali ke pasien untuk mencoba meminimalkan kebutuhan
akan transfusi.

Radiografi polos terbaru dengan fleksi dan pandangan ekstensi membantu menentukan derajat
spondilolistesis dan membantu dengan pendekatan operatif. Meskipun sebagian besar ahli bedah tulang
belakang akrab dengan pemasangan sekrup pedikel di wilayah lumbosakral, computed tomography (CT)
membantu menentukan diameter dan lintasan setiap pedikel dan dapat menjadi tambahan yang
berguna untuk pencitraan pra operasi. Ini sangat berguna dalam koreksi listesis pada vertebra lumbar
torakalis dan atas (yaitu, pada spondilolistesis traumatik).

Penggunaan antibiotik perioperatif adalah wajib. Penelitian telah menunjukkan tingkat infeksi yang lebih
rendah dengan dosis tunggal cefazolin diberikan dalam 30 menit dari insisi. Untuk pasien dengan alergi
sejati terhadap beta-laktam, cakupan alternatif dengan makrolida atau aminoglikosida dapat dicapai.

Merokok dikaitkan dengan tingkat nonunion yang tinggi (hingga 50%), dan penghentian merokok adalah
bagian penting dari komitmen pasien untuk keberhasilan operasi.

Terapi antiplatelet harus dihentikan 3-5 hari sebelum prosedur. Penggunaan obat anti-inflamasi
perioperatif dan pasca operasi tidak dianjurkan, karena mereka dapat menghambat fusi.

Detail operasional

Tergantung pada gejala (kompresi saraf-akar murni vs nyeri mekanik karena ketidakstabilan segmental),
teknik operasi yang berbeda tersedia. Kompresi mikrodetik minimal invasif sederhana melalui sayatan
yang sangat kecil sering berhasil dalam slip tingkat rendah dengan hanya keterlibatan satu akar. Operasi
ini dapat dicapai melalui pendekatan mikroskopis atau endoskopik mini yang melepaskan tekanan pada
traversing dan keluar dari akar melalui dekompresi subartikular pada reses lateral. Pendekatan yang
lebih klasik untuk fusi dan instrumentasi posterior definitif dijelaskan di bawah ini.

Melalui pendekatan garis tengah posterior, fascia lumbodorsal dibagi, dan diseksi subperiosteal dari
otot-otot erector spinae dilakukan di atas elemen posterior vertebra yang terlibat (biasanya L5 dan S1).
Beberapa ahli bedah lebih suka panen autograft iliac crest sebelum pembukaan fasia. Ini dapat dilakukan
melalui sayatan yang sama pada satu atau kedua puncak iliaka dalam operasi fusi lumbosakral. Fasia
yang melapisi puncak itu terbuka. Perawatan diambil untuk menjaga integritas sendi sacroiliac. Area
yang paling tebal untuk mendapatkan tulang cancellous terdekortasi, dan beberapa gouge digunakan
untuk mengambil autograft. Hemostasis diperoleh, dan fasia tertutup di atas saluran pembuangan.

Pada slip tipe IIa (litik), spondilolisis sering dapat diamati pada palpasi dengan hipermobilitas elemen
posterior L5 dan pars yang tidak kompeten. Pajanan lateral diperpanjang melewati sisi lateral dan pada
proses transversus. Sistem retraktor yang menahan sendiri menahan seluruh eksposur yang dapat
diakses oleh ahli bedah. Bidang intertransversal dibersihkan, dan tempat tidur fusi untuk cangkok tulang
disiapkan. Dalam fusi yang melibatkan sakrum (kebanyakan tipe litik), sacral ala harus diekspos, dan
pesawat alo-transversal digunakan untuk fusi posterolateral.

Lebih banyak solusi invasif minimal akan melibatkan pendekatan setiap facet melalui pendekatan
pemisahan otot (hemat struktur garis tengah) dan langsung mendekompresi resesif lateral secara
langsung. Ini dapat dikombinasikan dengan fusi dan instrumentasi minimal invasif dari segmen yang
terpengaruh. Instrumentasi perkutan atau miniopen juga telah digunakan dengan sukses besar.

Laminektomi dekompresi dan facetectomies biasanya dimulai dengan rongeurs (misalnya, Leksell
rongeur) dan dilengkapi dengan latihan kecepatan tinggi. The Gill laminektomi melibatkan penghapusan
lengkap dari elemen posterior L5 dan kedua sisi artikular. Karena pars yang tidak kompeten dalam slip
tipe IIa, ini dapat dilakukan dengan relatif mudah menggunakan rongeur besar.

Seringkali, seluruh lengkungan posterior yang longgar tidak perlu dilepaskan, tetapi sisa yang selalu ada
yang melekat pada pedikel harus dilepas untuk memastikan dekompresi akar L5 yang cukup.
Melestarikan lengkungan posterior dan mencangkok melintasi cacat pars menghasilkan laju fusi yang
lebih baik dalam seri Nachemson. Semua tulang biasanya disimpan dan dicampur dengan autograft
cancellous.

Setelah akar saraf diidentifikasi, foraminotomi dekompresif dilakukan, mengikuti jalur akar saraf melalui
foramina masing-masing. Tergantung pada tingkat slip, akar saraf keluar (akar L5 di sebagian besar slip)
mengambil sudut tajam selama jalurnya dan mungkin tertekuk saat keluar dari foramen L5-S1.
Pengalihan dan pengurangan parsial dari slip dapat mengurangi jumlah peregangan yang slip tempat
pada akar saraf. Namun, laporan mengutip hingga 30% tingkat cedera saraf-akar yang dihasilkan dari
upaya pengurangan.
Beberapa menganjurkan eksisi radikal disk intervertebral untuk membantu pengurangan serta
penempatan cangkok interpersonal. Risiko cedera saraf-transien sedikit lebih tinggi dengan manuver ini
(reduksi); Namun, dukungan langsung yang diberikan oleh dukungan kolom anterior meningkatkan laju
fusi, membantu dengan gangguan dan pengurangan, dan mengurangi jalur akut dari akar keluar. Dalam
slip tingkat rendah, terutama dari jenis degeneratif, pemulihan tinggi foraminal yang disediakan oleh
graft interbody membantu dengan gejala-gejala akar saraf yang keluar.

Setelah dekompresi yang memadai dari akar saraf yang terlibat, ceruk lateral diperiksa, dan dinding
medial pedikel dipalpasi. Lubang pengantar dibor di masing-masing dari empat pedikel, sementara
probe memastikan bahwa dinding medial tetap utuh. Tergantung pada instrumentasi yang digunakan,
lubang diperbesar dan diperiksa; di bawah panduan fluoroscopic, lubang-lubang disadap, dan sekrup
transpedikular ditempatkan. Batang atau pelat interkoneksi, tergantung pada sistem, kemudian
dilampirkan.

Pada titik ini, selingan terakhir dan pengurangan dapat dicapai sebelum seluruh fiksasi dikencangkan.
Lukanya berair deras. Sebagian menganjurkan penggunaan antibiotik dalam irigasi; tidak ada penelitian
yang menyarankan tingkat infeksi yang lebih rendah sebagai hasil dari praktik ini.

Bor berkecepatan tinggi ini kemudian digunakan untuk mengolah permukaan yang digunakan untuk fusi,
yang biasanya merupakan bagian lateral dari sisi lateral, proses transversal, dan sacral ala. Cangkok
tulang kemudian diletakkan di sepanjang tempat tidur fusi yang disiapkan dan dikompresi. Beberapa ahli
bedah menggunakan berbagai pasta dengan sifat osteoinduktif untuk menahan graft fusi dan
meningkatkan keberhasilan fusi. Hasil jangka panjang pada materi ini tampak menjanjikan. Lukanya
kemudian ditutup dalam beberapa lapisan dengan penutupan kedap dari fasia lumbodorsal atas satu
atau dua saluran.

Perawatan Pascaoperasi

Tes laboratorium pasca operasi rutin harus mencakup penilaian hematokrit. Radiografi anteroposterior
dan lateral polos dari segmen yang dioperasikan direkomendasikan. Penggunaan kawat gigi pasca
operasi tergantung pada preferensi ahli bedah.
Pasien dimobilisasi dalam 24 jam. Pereda nyeri yang adekuat sangat penting untuk pernapasan dalam
dan ambulasi dini. Keterlibatan terapis dalam kegiatan awal pasien membantu mendorong dan
meyakinkan pasien.

Obat anti-inflamasi (misalnya, steroid atau ketorolak) harus dihindari, karena dapat mengganggu upaya
fusi. Jika akar saraf terluka akibat traksi atau manipulasi, maka diperlukan terapi steroid tirus yang
singkat.

Komplikasi

Komplikasi spesifik dari fusi lumbal dilakukan melalui pendekatan posterolateral termasuk yang berikut:

Cedera pada akar saraf - Resikonya rendah (<1%) tetapi meningkat dengan fasetektomi radikal dan
aplikasi posterior lumbar interbody fusion (PLIF); lebih umum, neuropraksia transien dari hasil retraksi
berlebihan dalam koreksi PLIF spondilolistesis bermutu tinggi.

Cerebrospinal fluid leak - Resiko dilaporkan pada 2-10%, tergantung pada seri; risiko tertinggi dalam
revisi dan pada orang tua dengan stenosis yang parah dan dura yang gembur

Kegagalan atau kurangnya fusi dan / atau pseudoarthrosis - Komplikasi ini terjadi pada 5-25% kasus;
risikonya tertinggi ketika gabus interbody ditempatkan sebagai perangkat mandiri dan terendah dengan
penambahan fiksasi posterolateral dengan sekrup pedikel; merokok meningkatkan tingkat kegagalan
hingga 50%

Kegagalan fiksasi - Komplikasi ini jarang terjadi (0,5-3%) dan termasuk pengusiran atau fraktur
pencangkokan interpart, penarikan sekrup gagang kayu, fraktur, atau migrasi (biasanya keluar dari
dinding pedikular lateral)

Komplikasi bedah umum, seperti perdarahan dan infeksi, terjadi pada 1-5% pasien. Ada risiko melukai
struktur retroperitoneal seperti pembuluh iliaka, rantai simpatik, atau saraf hipogastrik. Risiko ini jelas
lebih tinggi dengan pendekatan anterior (yaitu, anterior lumbar interbody fusion [ALIF]) tetapi juga telah
diamati selama eksisi radikal dari annulus fibrosis anterior dan prosedur posterior lumbar interbody
fusion (PLIF).

Pemantauan Jangka Panjang

Setelah pemeriksaan pasca operasi rutin dalam 4-6 minggu, radiografi polos harus dilakukan untuk
mengevaluasi fusi dan fiksasi jika digunakan. Pasien diharapkan mengalami ketidaknyamanan ringan
selama gerakan normal selama beberapa minggu pertama. Aktivitas atletik tingkat tinggi harus dihindari
hingga 3 bulan agar fusi pulih sepenuhnya.