KOHORT IBU NIFAS

DESA :

PUSKESMAS :

KABUPATEN/KOTA :

TAHUN : 20

KOHORT IBU NIFAS

PUSKESMAS : PROVINSI :

KABUPATEN : ALAMAT :

KECAMATAN : TELP/FAX :

NO Tanggal No Ibu Nama Alamat Registrasi Tanda Pelayanan

periksa Ibu Dusun/ Vital
desa Tgl
Hr ke

kf (*)

TD (mmHg)

Suhu ⁰

Buku KIA*
Catatan

Fe(Tab/botol)

Vit A Ibu*
persalinan

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 di 12 13

1) KF : 2) Metode KB *: **:
KF-1 : 6 Jam – 3 hari 1. MAL Tulis √ jika ya / Tulis pada salah
KF-2 : 8 hari – 14hari 2. Kondom dilakukan satu
KF -3 : 36 Hari – 42 hari 3. Pil Tulis × Bila
4.Suntik tidak
5. Implant dilakukan
6. IUD
7. MOW
8. MOP
9.Cara lain