A.

Operasional
1 Nama FKTP UPTD Puskesmas Samarinda Kota
2 Jenis FKTP 1. Puskesmas
3 Tahun mulai beropersi 2 Januari 2017
4 Tahun mulai bekerja
sama dengan BPJS 2017
Kesehatan

B. Sumber Daya Manusia

No Profesi Jumlah
1 Dokter Spesialis tidak ada
2 Dokter Gigi 1 org
3 Perawat Gigi 1 org
4 Administrasi 9 org
5 Lainnya : Perawat 6 org
Bidan 12 org
Kefarmasian 4 org
Gizi 1 org
Analis Kesehatan 1 org
SKM 4 org
C. Ketersediaan Pemeriksaan Penunjang
1 Ada/tidak fasilitas Rontgen di FKTP
2. Tidak

2 Apakah bisa melakukan RO Periappikal dan Panoramik ?

2.Tidak bisa

3 Dalam radius 5 km, apakah ada laboratorium yang

1. Ada
menyediakan layanan Rontgen Periapikal ?
Jumlah : 1
4 Di luar radius 5 Km, apakah ada laboratorium yang
1. Ada
menyediakan layanan Rontgen Periapikal ?
Jumlah : 1

D. Kesanggupan melakukan tindakan saluran akar ( self-assessment)

1 Apakah FKTP bisa melakukan tindakan Perawatan Saluran
1. Bisa
akar ( PSA )
2 Apakah FKTP tersedia alat untuk melakukan tindakan
2.Tidak
Perawatan Saluran Akar ( PSA)
3 Apakah FKTP teredia obat dan bahan untuk melakukan
2.Tidak
tindakan Perawatan Saluran Akar ( PSA)
4 Jika ada skema pembayaran Non-Kapitasi untuk tindakan
PSA di FKTP dan saat ini di FKTP belum tersedia alat, bahan, 1. Bersedia
dan obat, apakah bersedia untuk menyiapkan ?
 E. Ketersediaan Alat dan BMHP untuk PSA
NO Alat dan BMHP Ada / Tidak
A BMHP
1 Gutta Percha point Tidak
2 Paper point Tidak
3 Pasta saluran akar/sealer ( misal : N2, Endomethason) Tidak
4 Semen seng fosfat untuk base Ada
5 Tumpatan sementara ( misal:fletcher, caviton,dll) Ada
6 Bahan irigasi saluran akar ( Sodium hipoklorit 2,5%, Perhidrol
Tidak
( hidrogen peroksid 3%) CHKM, EDTA)

B Alat
1 Alat diagnostik ( kaca mulut, excavator, sonde, pinset dll ) Ada
2 Sonde lurus Ada
3 Pinset endo ( pinset berkerat) Ada
4 Round diamond bur Ada
5 Fissure bur Ada
6 Endo acces bur Tidak
7 Diamnedo bur Tidak
8 K-File (no 15-40 & 45-80)* Ada
9 H-File (no 15-40 & 45-80)* Ada
10 Jarum irigasi endo Tidak
11 Spuit injeksi Ada
12 Pinger spreader Tidak
13 Endo ruler Tidak
14 Endo Box Tidak
15 Lampu Spritus Ada
16 Jarum miller ( smooth broach) Tidak
17 Jarumk ekstripasi ( barbed broach) Tidak
18 Lentulo Tidak
19 Plugger Tidak
20 Gates Glidden Drill Tidak
21 Pesso Reamer Tidak
22 Rubber Dam Tidak
Keterangan : * disposable