PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA
Jl.Bhayangkara No.04 Samarinda 75121
Telepon (0541) 6525433 Email : puskesmassamkot@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA KOTA SAMARINDA
NOMOR : ……………………………….

TENTANG
PENUNJUKAN PIC PIPP FKTP
PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Ranirosanti
NIP : 196903282000032004
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Samarinda Kota
Email : ranirosanti280369@gmail.com
Nama FKTP/Apotek : UPTD. Puskesmas Samarinda Kota

Dengan ini memutuskan bahwa :

1. PIC PPIP (Permintaan Informasi dari Penanganan Pengaduan) FKTP Puskesmas
Samarinda Kota adalah sebagai berikut :

Masa Penugasan
No. Nama NRPTT Alamat Email yang Valid No. HP
TMT TAT
1 Abdi Wirakusuma,S.Komp 814.2/258/100.02 abdi.kusuma000@gmail.com 081251836887 01/01/2021

2. Dengan menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi SIPP akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan diatas.
3. Dalam waktu 1 x 24 jam akan melaporkan ke BPJS kesehatan apabila ada pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.

Ditetapkan di  : Samarinda

Pada tanggal  : …………… 2021

Kepala UPTD. Puskesmas

Samarinda Kota

dr.Ranirosanti
NIP. 196903282000032004