SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional di Bidang kesehatan lamanya

Lamanya antara 641-960 jam 2.000 1 pelatihan 100 9 bulan -

2 Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional di Bidang

kesehatan Lamanya antara 30-80 jam
1.000 1 pelatihan 100 9 bulan

3 Melakukan pelayan medik umum Rawat Jalan Tingkat Pertama

0.016 765 Pasien 100 9 Bulan

4 Melakukan pelayan medik umum Konsul Pertama

0,022 270 Pasien 100 9 Bulan
5 Melakukan pelayan spesialistik Rawat jalan tingkat pertama
0,03 30 Pasien 100 9 Bulan

6 Melakukan pelayan spesialistik Konsul Pertama

0,04 15 Pasien 100 9 Bulan

7 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum Kompleks tingkat I

0,3 20 Pasein 100 9 Bulan
8 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Kompleks Tingkat I
0,13 45 Pasien 100 9 Bulan

9 Melakukan pemulihan mental Tingkat Sedang

0,08 97 Pasien 100 9 Bulan
10 Melakukan pemulihan fisik Tingkat Sedang
0,07 400 Pasien 100 9 Bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 3.016

……………….,………………………………..20……………
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/M Kuant/ Kual/M NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output utu Output utu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional di
Bidang kesehatan lamanya Lamanya
antara 641-960 jam pelatih
2.000 1 100 9 bulan 0 2 1 pelatihan 98 9 bulan 274 91.3333333333
an

2 Pendidikan Dan Pelatihan Fungsional di

Bidang kesehatan Lamanya antara 30-
80 jam
pelatih
1.000 1 100 9 bulan 0 1 1 pelatihan 98 9 bulan 274 91.3333333333
an

3 Melakukan pelayan medik umum Rawat

Jalan Tingkat Pertama
0.016 765 Pasien 100 9 Bulan 0 1.224 765 Pasien 98 9 Bulan 274 91.3333333333

4 Melakukan pelayan medik umum Konsul

Pertama
0,022 270 Pasien 100 9 Bulan 0 0.594 270 Pasien 96 9 Bulan 272 90.6666666667

5 Melakukan pelayan spesialistik Rawat

jalan tingkat pertama
0,03 30 Pasien 100 9 Bulan 0 0.09 30 Pasien 94 9 Bulan 270 90

6 Melakukan pelayan spesialistik Konsul

Pertama
0,04 15 Pasien 100 9 Bulan 0 0.06 15 Pasien 90 9 Bulan 266 88.6666666667

7 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter

Umum Kompleks tingkat I
0,3 20 Pasein 100 9 Bulan 0 0.6 20 Pasein 96 9 Bulan 272 90.6666666667

8 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

Kompleks Tingkat I

0,13 45 Pasien 100 9 Bulan 0 0.585 45 Pasien 93 9 Bulan 269 89.6666666667

Halaman 2 dari 15
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHITU NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/M Kuant/ Kual/M NGAN CAPAIAN SKP
Waktu Biaya Waktu Biaya
Output utu Output utu
1 2 3.000 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
9 Melakukan pemulihan mental Tingkat
Sedang

0,08 97 Pasien 100 9 Bulan 0 0.776 97 Pasien 96 9 Bulan 272 90.6666666667

10 Melakukan pemulihan fisik Tingkat

Sedang
0,07 400 Pasien 100 9 Bulan 0 2.8 400 Pasien 97 9 Bulan 273 91

Jumlah 3.016 9.729

II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
90.53 ***)
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Pontianak,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

PNS yang dinilai:

0
NIP. 0
0 NIP.

Halaman 3 dari 15
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : .......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 90.53 X 60% 54.32

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 70 Cukup

2. Integritas 70 Cukup

3. Komitmen 70 Cukup

4. Disiplin 70 Cukup

5. Kerjasama 70 Cukup

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 350

8. Nilai Rata-rata 70

9. Nilai Perilaku Kerja 70 X 40% 28.00

82.32
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall………………………………………..
8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI

0
NIP.

DITERIMA TANGGAL, ………

10 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

LAMPIRAN I. : KEPUTUSA MENTERI

PEMBERDAYAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT PELAKSANA

Dokter Pertama

III/b
1 2 3 4 5 6 7

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Dokter ijazah 150
memperoleh gelar/ ijazah 2 Doktor ijazah 200

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15

fungsional dibidang kesehatan 2 Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9
dan memperoleh Surat Tanda 3 Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat 6
Tamat Penidikan dan Pelatihan 4 Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat 3
(STTPL). 5 Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2 2
6 Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1 1

II PELAYANAN A. Penyembuhan penyakit 1 Melakukan pelayan medik umum

KESEHATAN a. Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien 0.016 1.224
b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,022 0.594

2 Melakukan pelayan spesialistik

a. Rawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0,03 0.09
b. Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,04 0.06

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultanTiap 10 pasien 0,04

Tiap 10 pasien 0,06
Tiap 10 pasien 0,08

4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter

a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0,05
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0,1
c. Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0,3 0.6
d. Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien 0,6
e. Kompleks tingkat III Tiap 10 pasien 1

5 Melakukan tindakan spesialistik

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,05
b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,1
c. Tingkat I Tiap 10 pasien 0,3
d. Tingkat II Tiap 10 pasien 0,6
e. Tingkat III Tiap 10 pasien 1

6 Melakukan tindakan medik spesialistik ko Tiap 10 pasien 0,06

Tiap 10 pasien 0,09
Tiap 10 pasien 0,13

7 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,04
b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07
c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,13 0.585
d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,4

8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasie Tiap 10 pasien 0,02 0

Tiap 10 pasien 0,03 0
Tiap 10 pasien 0,05 0
Tiap 10 pasien 0,06 0

B. Pemulihan kesehatan 1 Melakukan pemulihan mental

akibat penyakit a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,014
Tiap 10 pasien 0,08

b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,08 0.776

Tiap 10 pasien 0,1

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3

Tiap 10 pasien 0,4

2 Melakukan pemulihan fisik

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,04

b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07 2.8

Tiap 10 pasien 0,09

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

d. Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3

Tiap 10 pasien 0,4

C. Peningkatan derajat 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0,008 0.0784
kesehatan masyarakat dan Tiap 10 pasien 0,016
pencegahan penyakit
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi Tiap 10 pasien 0,008 0.0968
 Tiap 10 pasien 0,016

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan ana Tiap 10 pasien 0,008 0.0896

Tiap 10 pasien 0,016

4 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0,008

Tiap 10 pasien 0,016

5 Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0,006

Tiap 10 pasien 0,012

6 Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0,009

Tiap 10 pasien 0,018

7 Melakukan pengamatan epidemiologi pen

a. Mengumpulkan data Laporan 0,05
b. Mengolah data Laporan 0,2
c. Menganalisa data Laporan 0,6

8 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0,2 7.2

Laporan 0,4
Laporan 0,6
Laporan 0,8

D. Pembuatan catatan medik 1 Membuat cacatan medik pasien rawat in Tiap 10 pasien 0,02 0
untuk pasien rawat jalan dan Tiap 10 pasien 0,04 0
rawat inap Tiap 10 pasien 0,06 0
Tiap 10 pasien 0,08 0

2 Membuat cacatan medik pasien rawat jal Tiap 10 pasien 0,01 0.765
Tiap 10 pasien 0,02
Tiap 10 pasien 0,04
Tiap 10 pasien 0,05

E. Pelayanan kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima konsultasi dari l Tiap 10 kasus 0,02 0.226
untuk masyarakat Tiap 10 kasus 0,05
Tiap 10 kasus 0,07
Tiap 10 kasus 0,09

2 Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10 kasus 0,02 0.078

Tiap 10 kasus 0,05
Tiap 10 kasus 0,07
Tiap 10 kasus 0,09

3 Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0,02 0.082
Tiap 10 pasien 0,05
Tiap 10 pasien 0,07
Tiap 10 pasien 0,1

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Tiap 10 pasien 0,03

Tiap 10 pasien 0,05
Tiap 10 pasien 0,08
Tiap 10 pasien 0,1

4 Melakukan visum et repertum

a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,3
Tiap 10 pasien 0,5

b. Tingkat Sedang Tipa jenazah 0,01

Tipa jenazah 0,02

c. Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05

Tiap 10 pasien 0,1

d. Kompleks Tingkat II Tipa jenazah 0,03

Tipa jenazah 0,04

5 Menjadi saksi ahli Tiap kali 0,005

Tiap kali 0,01
Tiap kali 0,015
Tiap kali 0,02

6 Mengawasi pengalian mayat untuk pemer Tiap Jenazah 0,02

Tiap Jenazah 0,04
Tiap Jenazah 0,06
Tiap Jenazah 0,08

7 Melakukan Otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,06
Tiap kasus 0,08

b. Dengan pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,03

Tiap kasus 0,06
Tiap kasus 0,09
Tiap kasus 0,12

8 Melakukan tugas jaga

a. Penggilan/ On Call Tiap kali 0,006
Tiap kali 0,012
Tiap kali 0,018
Tiap kali 0,024

b. Di Tempat/ RS Tiap 8 jam 0,08 64.8

Tiap 8 jam 0,16
Tiap 8 jam 0,24
Tiap 8 jam 0,32

c. Sepi pasien Tiap 8 jam 0,08

Tiap 8 jam 0,16
Tiap 8 jam 0,24
 Tiap 8 jam 0,32

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ ra Tiap kali 2

penyakit menular

10 Memimpi satuan unit kerja pelayanan ke Tiap Tahun 4

F. Pembinaan peran serta Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bid

masyarakat dalam rangka 1 Sederhana Tipa 10 kali 0,02
kemandirian di bidang kesehatan 2 Sedang Tipa 10 kali 0,03
3 Kompleks Tipa 10 kali 0,04
4 Kompleks Tingkat I Tipa 10 kali 0,05

III PENNGABDIAN PADA A. Pelaksanaan Kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan Tiap kali 0,5
MASYARAKAT partisipasi kesehatan wabah di lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PM Tiap kali 0,25

YPAC, Olah Raga)

B. Pelaksanaan tugas lapangan di 1 Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan Tiap kali 0,25
bidang kesehatan
2 Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0,025

C. Pelaksanaan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit

penyakit/ wabah tertentu
1 Sebagai ketua Tiap kali 0,5

2 Sebagai anggota Tiap kali 0,25

IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/ karya 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil pe
PROFESI ilmiah di bidanng kesehatan survey, dan evaluasi di bidang kesehatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan buku 12,5
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ole naskah 6

2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil pe

a. Dalam bentuk buku buku 8

b. Dalam bentuk makalah naskah 4

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan buku 8
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ole naskah 4

4 Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

a. Dalam bentuk buku buku 7,5

b. Dalam bentuk makalah naskah 3,5

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidan Karya 2

disebar luaskan melaui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, naskah 2,5

ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada

B. Penerjemah atau penyaduran 1 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang di

buku dan bahan lainya di publikasikan:
bidang kesehatan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan buku 7
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ole naskah 3,5

2 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak

dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan buku 3
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui ole naskah 1,5
83.1448

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%) 120

UNSUR PENUNJANG
V. PENUNJANG TUGAS A. Pelajar/ pelatih yang berkaitan Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelat 2 jam pelajaran 0,030
DOKTER dalam bidang kesehatan

B. Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

loka karya dalam bidang a. Pemrasaran kali 3
kesehatan b. Pembahas/ moderator/ nara sumber kali 2 18
c. Peserta kali 1

2 Mengikuti/ berperanserta sebagai delegas

a. Ketua kali 1,5
b. Anggota kali 1 2

C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter se

profesi dokter a. Ketua/ Wakil ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0,75 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, seb
jabatan Fungional Dokter a. Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0,75

E. Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai

lainnya a. Dokter Ijazah/ gelar 15
b. Pasca Sarjana Ijazah/ gelar 10
c. Sarjan/ Diploma IV Ijazah/ gelar 5
 F. Peroleh piagam penghormatan 1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Sa
a. 30 (tiga puluh) tahun penghargaan 3
b. 20 (dua puluh) tahun penghargaan 2
c. 10 (sepuluh) tahun penghargaan 1

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis: Gelar 15

20.75

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%) 30

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL 150

Pelatihan
Ijazah Dokter
Lamanya antara 81-160 jam
Lamanya antara 30-80 jam

Melakukan pelayan medik umum

Rawat Jalan Tingkat Pertama
Konsul Pertama

Melakukan pelayan spesialistik

Rawat jalan tingkat pertama
Konsul Pertama

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

Tingkat sedang

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K

Kompleks Tingkat I

Melakukan pemulihan mental

Tingkat Sedang

Melakukan pemulihan fisik

Tingkat Sedang

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Melakukan penyuluhan medik

Membuat cacatan medik pasien rawat jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

Menguji kesehatan individu

Melakukan tugas jaga

Unsur Penunjang
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
Pembahas/ moderator/ nara sumber
Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
Anggota

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:

Anggota
 Rincian
Sertifikat
0
1
1

765
270

30
15

20

45

97

400

98

121

112

36

765
ar
113

39

41

6480

9
agai:
2