QUISIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

I. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : Yulia Yunara

Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan CSR : Tim Perumus/Penerima Manfaat/Konsultan /Kotraktor/Vendor*)

II. DATA SURVEYOR

Nama :
Posisi / Jabatan :
Tanggal Dilakukan Survey :
Tanda Tangan :

III. UNSUR IKM

1. Keterlibatan masyarakat dalam penyusunan program CSR PT Adaro Indonesia dan Mitra Kerja, yaitu partisipasi
masyarakat dalam rangka menyusun/mengusulkan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan. Diukur dengan
skala interval 1-4.

a. Tidak terlibat = 1 c. Terlibat = 3

b. Kurang terlibat = 2 d. Sangat terlibat = 4

2. Prosedur pengusulan program, yaitu ketersediaan prosedur dalam penyampaian usulan yang telah diketahui
masyarakat pada umumnya. Diukur dengan skala interval 1-4.

a. Tidak ada = 1 c. Ada tapi susah dipenuhi = 3

b. Ada tapi tidak tahu = 2 d. Ada dan mudah dipenuhi = 4

3. Kemudahan masyarakat dalam mengusulkan program, yaitu masyarakat bisa menyampaikan usulan programnya
baik secara langsung dalam perumusan maupun melalui proposal. Diukur dengan skala interval 1-4.

a. Sangat susah = 1 c. Mudah = 3

b. Susah = 2 d. Sangat mudah = 4

4. Persyaratan, yaitu persyaratan yang harus dipenuhi penerima program untuk pencairan bantuan. Diukur dengn
skala interval 1-4.

a. Tidak bisa dipenuhi = 1 c. Mudah dipenuhi = 3

b. Susah dipenuhi = 2 d. Sangat mudah dipenuhi = 4
5. Waktu tunggu pelayanan, yaitu waktu yang diperlukan dari pemenuhan persyaratan sampai dengan bantuan
disalurkan. Diukur dengan skala interval 1-4.

a. Sangat lama = 1 c. Sedang = 3

b. Lama = 2 d. Sebentar = 4

6. Kemanfaatan Program, yaitu apakah 5 pilar program (Pendidikan, Kesehatan, Ekonomi, Sosial Budaya,
Lingkungan) yang diberikan bermanfaat dalam memenuhi kebutuhan masyarakat. Diukur dengan skala
interval 1-4.

a. Tidak bermanfaat = 1 c. Bermanfaat = 3

b. Kurang bermanfaat = 2 d. Sangat bermanfaat = 4

7. Kualitas Program, yaitu kesesuaian kualitas yang diberikan dengan harapan masyarakat. Diukur dalam skala
interval 1-4.

a. Tidak sesuai = 1 c. Sesuai = 3

b. Kurang sesuai = 2 d. Sangat sesuai = 4

8. Kuantitas Program, yaitu kesesuaian kuantitas yang diberikan dengan harapan masyarakat. Diukur dalam skala
interval 1-4.

a. Tidak sesuai = 1 c. Sesuai = 3

b. Kurang sesuai = 2 d. Sangat sesuai = 4

9. Ketepatan Beneficiaries, yaitu bantuan yang diluncurkan diterima oleh orang yang tepat. Diukur dalam skala
interval 1-4.

a. Tidak tepat = 1 c. Tepat = 3

b. Kurang tepat = 2 d. Sangat tepat = 4

10. Pengawasan pelaksanaan program, yaitu pengawasan yang dilakukan oleh petugas dari perusahaan/ panitia
desa/pemerintah yang berwenang mengawasi jalannya program. Diukur dalam skala interval 1-4.

a. Tidak pernah = 1 c. 2-3 kali selama pelaksanaan = 3

b. Sekali selama pelaksanaan = 2 d. >3 kali selama pelaksanaan = 4

11. Penyampaian aduan/saran/masukan, yaitu kemudahan penerima manfaat atau stakeholder CSR lainya dalam
menyampaikan aduan/saran/masukan. Diukur dalam skala interval 1-4.

a. Tidak bisa = 1 c. Mudah = 3

b. Susah = 2 d. Sangat mudah = 4

12. Respon aduan/saran/masukan, yaitu penyampaian respon dari perusahaan ke masyarakat/stakeholder CSR
lainya atas aduan/saran/masukan yang disampaikannya. Diukur dalam skala interval 1-4.

a. Tidak ada = 1 c. Cepat direspon, negatif = 3

b. Lambat direspon, negatif = 2 d. Direspon, positif = 4
13. Keadilan pelayanan, yaitu pelaksanaan pelayanan oleh petugas perusahaan tidak mengandung isu SARA (Sex,
Agama, Ras dan Antar Golongan). Diukur dalam skala interval 1-4.

a. Tidak adil = 1 c. Adil = 3

b. Kurang adil = 2 d. Sangat adil = 4

14. Kemampuan pelayanan, yaitu keahlian dan ketrampilan petugas dalam melaksanakan pembinaan kepada
masyarakat sesuai dengan harapan masyarakat . Diukur dengan skala interval 1-4.

a. Tidak sesuai = 1 c. Sesuai = 3

b. Kurang sesuai = 2 d. Sangat sesuai = 4