CHEK LIST MONEV PROTOKOL KESEHATAN DI TEMPAT IBADAH

PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU

TIM SATGAS PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID -19
PUSKESMAS ……………………………………….TAHUN 2020

Hasil Monev Kepatuhan Terhadap Protokol Kesehatan di Tempat Ibadah

No Tanggal Nama Tempat Ibadah
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Keterangan:
Kolom 1 s.d 9 Kalau Jawaban YA diisi dengan angka 1, Kalau jawaban Tidak diisi dengan angka 0

Protokol Kesehatan :
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci Tangan pakai sabun sebelum memasuki areal tempat ibadah
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga jarak mininal 1 m antar antar jemaah
5. Tersedianya tempat sampah terpisah (Infeksius, Non Infeksius)
6. Tersedia Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen (air kotor bekas CTPS tidak ditampung dalam baskom ataupun ember)
7. Melakukan desinfektan di tempat Ibadah serta bagian permukaan benda (Mimbar, meja, kursi pintu dan jendela)
8. Adanya informasi kesehatan tentang COVID-19 seperti: Tim Monev
a. 6 langkah CTPS menurut WHO Satgas COVID-19 Puskesmas
b. Etika batuk yang benar
c. Cara memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala COVID-19 …………………………………….
f. Pencegahan COVID-19 Nip. ……………………………………
 CHEK LIST MONEV PROTOKOL KESEHATAN DI TEMPAT KERJA
PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TIM SATGAS PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID -19
PUSKESMAS …………………………………….TAHUN 2020

Hasil Monev Kepatuhan Terhadap Protokol Kesehatan di Kerja

No Tanggal Nama Instansi/Tempat Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Keterangan:
Kolom 1 s.d 9 Kalau Jawaban YA diisi dengan angka 1, Kalau jawaban Tidak diisi dengan angka 0

Protokol Kesehatan :
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci Tangan pakai sabun sebelum memasuki ruang kerja
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga jarak minimal 1 m antar antar rekan kerja
5. Tersedianya tempat sampah terpisah (Infeksius, Non Infeksius)
6. Tersedia Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen (air kotor bekas CTPS tidak ditampung dalam baskom ataupun ember)
7. Melakukan desinfektan di ruang kerja dan permukaan benda (meja , kursi, pintu dan jendela.
8. Adanya informasi kesehatan tentang COVID-19 seperti: Tim Monev
a. 6 langkah CTPS menurut WHO Satgas COVID-19 Puskesmas
b. Etika batuk yang benar
c. Cara memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala COVID-19 …………………………………….
f. Pencegahan COVID-19 Nip. ……………………………………
9. Adanya plastik pembatas pada ruang Layanan Publik.
 CHEK LIST MONEV PROTOKOL KESEHATAN DI SEKOLAH
PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TIM SATGAS PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID -19
PUSKESMAS …………………………………………….TAHUN 2020

Hasil Monev Kepatuhan Terhadap Protokol Kesehatan di Sekolah

No Tanggal Nama Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Keterangan:
Kolom 1 s.d 9 Kalau Jawaban YA diisi dengan angka 1, Kalau jawaban Tidak diisi dengan angka 0

Protokol Kesehatan :
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci Tangan pakai sabun sebelum memasuki areal Sekolah
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga jarak mininal 1 m antar antar Siswa, antar guru, Kepala Sekolah dan wali Murid
5. Tersedianya tempat sampah terpisah (Infeksius, Non Infeksius)
6. Tersedia Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen (air kotor bekas CTPS tidak ditampung dalam baskom ataupun ember)
7. Melakukan desinfektan di ruang kelas, ruang guru, ruang Kepala Sekolah serta bagian permukaan benda (meja, kursi, pintu dan jendela).
8. Adanya informasi kesehatan tentang COVID-19 seperti: Tim Monev
a. 6 langkah CTPS menurut WHO Satgas COVID-19 Puskesmas
b. Etika batuk yang benar
c. Cara memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala COVID-19 …………………………………….
f. Pencegahan COVID-19 Nip. ……………………………………
9. Adanya plastik pembatas pada ruangan atau Layanan Publik.
 CHEK LIST MONEV PROTOKOL KESEHATAN PADA PASAR/KALANGAN
PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19 PADA MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TIM SATGAS PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19
PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR TAHUN 2020

Hasil Monev Kepatuhan Terhadap Protokol Kesehatan pada Pasar/kalangan

Nama Pedagang/pengunjung
No Tanggal
Pasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 23-Jul-20 PASAR BEROJAYA TIMUR 0 1 1 1 0 1 1 1 0

2 27-Jul-20 PASAR MARGO MULYO 0 1 1 1 0 1 0 1 0

Total
Keterangan:
Kolom 1 s.d 9 Kalau Jawaban YA diisi dengan angka 1, Kalau jawaban Tidak diisi dengan angka 0

Protokol Kesehatan :
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci Tangan pakai sabun sebelum memasuki areal Pasar/Kalangan
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga jarak mininal 1 m antar Pedagang dan pembeli
5. Tersedianya tempat sampah terpisah (Organik, Anorganik)
6. Tersedia Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen (air kotor bekas CTPS tidak ditampung dalam baskom ataupun ember)
7. Melakukan desinfektan di Pasar/Kalangan baik ruangan/los/kios maupun pada permukaan benda (Sebelum pasar/kalangan dibuka dan Setelah)
8. Adanya informasi kesehatan tentang COVID-19 seperti: Tim Monev
a. 6 langkah CTPS menurut WHO Satgas COVID-19 Puskesmas
b. Etika batuk yang benar
c. Cara memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala COVID-19 INDASARI,Amd.KL
f. Pencegahan COVID-19 Kontrak
9. Adanya plastik pembatas pada ruangan/Kantor pengelola Pasar/kalangan/Pos Keamanan