DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

ASSASMENT PASIEN AWAL MASUK

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. Irwan Pekerjaan : Tidak Terkaji

Tanggal Lahir/Usia : 45 Tahun Status Perkawinan : Tidak Terkaji
Jenis Kelamin : L/P Tgl Masuk : 24 Maret 2021
Pendidikan : Tidak Terkaji Tgl Pengkajian : 29 Maret 2021
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Riwayat kesehatan sekarang:
Sebelum dirawat di rumah sakit Ny. I mengalami penurunan kesadaran, awalnya bicara tidak nyambung,
tidak bisa BAK, bernapas dengan cepat, mengeluh lemah dan napas berbau ammonia lalu oleh keluarganya
dibawa ke rumah sakit.

b. Riwayat kesehatan yang lalu:

Klien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sejak tahun 2017. Sebelum didiagnosa menderita gagal ginjal
klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2016.
c. Riwayat kesehatan keluarga:
Klien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal dan
ada hipetensi

3. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM
Kesadaran : delirium
Tekanan Darah :170/90 mmHg Suhu : 37,9 oC
GCS : Eye : 4
Verbal: 3 Frekuensi Nadi : 90x/mnt RR : 30x/mnt
Motor : 3 Berat Badan :- Kg Tinggi Badan :- cm
PENILAIAN FISIK
Yang Dinilai Hasil Penilaian
Pernafasan Vesikuler  Wheezing  Ronchi  Dispnea Stridor Cuping Hidung
 Batuk  Sekret  Otot bantu napas  Sianosis Krepitasi
Sirkulasi/Cairan  Diaforesis  Pucat  Hematemesis  Melena
Asites Akral Dingin  Disritmia
 Epistaksis  Mukosa mulut kering
Penglihatan Baik  Buram  Tidak bisa melihat  Pakai alat bantu
Pendengaran Baik  Kurang jelas  Tidak bisa mendengar  Pakai alat bantu
Pengecapan  Baik  Ada gangguan
Penciuman  Baik  Ada gangguan
Bicara  Baik  Ada gangguan
Peningkatan TIK  Tidak Ada  Sakit Kepala  Pusing  Muntah proyektil
Integritas Kulit  Bersih  Kotor  Laserasi Jaringan parut  Bulae 
Kemerahan
 Memar  Ulserasi  Luka di area ............................................................
Pakai alat bantu  Tidak  Tongkat  Walker  Kursi Roda  Lain-lain .............
Terpasang Retraksi  Beban : ................ Kg  Terpasang Gips
 Terpasang Internal/eksternal fiksasi
Eliminasi Pola BAB :  Tidak adan kelainan  Konstipasi  Diare  Melena
Konsistensi : ................ Warna : ................ Bising usus : ................
Pola BAK :  Tidak adan kelainan  Frekuensi: 8x/hr
Warna : Kuning pekat
 Hematuri  Poliuri  Oliguri  Disuri  Inkontinensia  Kateter
 Retensi
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Higiene  Mulut : Baik  Kulit : Baik

 Genital : Baik

PENILAIAN FISIK
Yang Dinilai Hasil Penilaian
 Kuku : ................  Rambut Kepala : ................
 Telinga : ...........................
Seksualitas  Impoten  Perubahan seksualitas  Frigiditas
Aktivitas/Istirahat Lama tidur : 3 jam  Insomnia  Tremor
 Malaise/fatigue  ROM menurun
 Mobilitas dibatasi  Aktivitas dengan bantuan
 Kontraktur  Fraktur
 Tonus otot : ...................................  Alat Bantu : .......................................................
Muskuloskeletal Bentuk tubuh : Tegap  Tidak tegap  Gibus
 Kifosis  Lordosis  Skoliosis
Tulang :  Fraktur terbuka, Grade.................. Faktur tertutup
 Fraktur Kompresi Nyeri
 Fraktur patologis  Amputasi
Burs Fraktur Tumor Tulang
Sendi :  Dislokasi  Infeksi  Nyeri  Odema  ROM............derajat
 Kontraktur area ...........
Nutrisi  t.a.k  anoreksia  nausea  vomitus  sonde  infuse diit
PSIKOSOSIAL
Denial  Anger (Marah)  Bargaining  Depresi
 Tidak Semangat  Acception  Rasa Tertekan  Cepat Lelah
 Sulit Berbicara  Sulit Konsentrasi  Merasa Bersalah  Sulit Tidur
Social Support: Suami Orang Tua Mertua Anak Orang Lain
BUDAYA PASIEN
Nilai budaya yang dimiliki terkait dengan “penyebab penyakit/masalah kesehatan” adalah….
Hukuman Ujian Kesalahan Takdir Buatan Orang Lain Keturunan
Kebiasaan pasien saat sakit:
Pola Komunikasi Normal  Introvert  Ekstrovert  Lain-lain
Pola Makan Sehat  Tidak Sehat
Pantang Makanan Tidak  Ya,…………………………………………………..
Memilki pengaruh kepercayaan yang dianut terhadap penyakit : Tidak  Ya
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN BELAJAR/EDUKASI
Pemahaman tentang Ya  Tidak Pemahaman Tentang Ya  Tidak
penyakit Perawatan
Pemahaman tentang  Ya  Tidak Pemahaman tentang  Ya  Tidak
pengobatan nutrisi/diet
HAMBATAN MENERIMA EDUKASI
Tidak ada  Ada gangguan penglihatan  Ada gangguan pendengaran
 Ada gangguan emosi  Ada gangguan fisik  Ada gangguan kognitif
 Keterbatasan Motivasi  Keterbatasan Bahasa  Belum melek huruf
 Ada keterbatasan karena pengaruh budaya/spiritual/agama
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (Norton scale)
Aspek Penilaian 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dg bantuan Kursi Roda Ditempat tidur
Mobilitas Bebas bergerak Gerak terbatas Sangat terbatas Tidak bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang inkontinen Selalu kontinen Inkontinensia Urin & Alvi
Total Skor 4 + 2 + 3 + 3 +3 = 15 (Rentan berisiko)
Kriteria Penilaian 16-20: Tidak berisiko 12-15: Rentan berisiko < 12: Risiko tinggi
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

SKRINING RISIKO JATUH (METODE MORSE) SKRINING KEMAMPUAN FUNGSIONAL

No Parameter Nilai Skor No Aktivitas 0 5 10
1 Apakah ada riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 1 Makan √
bulan sebab apapun
Tidak 0

2 Apakah memiliki penyakit penyerta Ya 15 2 Berubah sikap dari √

(diagnosis sekunder) berbaring ke
Tidak 0 duduk/dari kursi roda
ke bed
3 Alat bantu berjalan 3 Mandi √
Dibantu perawat/tindak Ya 0 4 Berpakaian √
menggunakan alat bantu
Menggunakan alat bantu: Ya 15 5 Membersihkan diri √
kruk/tongkat, kursi roda
Merambat berpegangan meja, kursi Ya 30 6 Berpindah/berjalan √
4 Apakah terpasang Ya 20 7 Toiletting √
infuse/pemberian
antikoagulan(heparin)/ Obat lain
yang memiliki efek samping risiko Tidak 0
jatuh
5 Kondisi untuk melakukan gerakan 8 Naik turun tangga √
berpindah/mobilisasi
Normal/bed rest/imobilisasi Ya 0 9 Mengendalikan buang √
air kecil
Lemah Ya 10 10 Mengandalikan BAB √
Ada keterbatsan berjalan Ya 20 Jumlah SKOR 0 45 10
6 Status mental Total JUMLAH SKOR 55
Menyadari kelemahan Ya 0 Nilai 0: Bila pasien tidak dapat melakukan
Tidak menyadari Ya 15 Nilai 5 : Bila pasien dibantu melakukan
Jumlah Skor Nilai 10: bila pasien mandiri
Interpretasi: Interpretasi:
0-24 : Tidak berisiko 0 – 20 : Ketergantungan total
25-50 :Risiko Rendah 21-99 : Ketergantungan sebagian
>50 :Risiko Tinggi 100 : Mandiri
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah ada Keluhan Nyeri?  Tidak  Ya
P Apakah yang membuat nyeri berkurang ata bertambah parah?
 Kompres hangat/dingin  Aktivitas dikurangi/bertambah
Q Rasa Nyeri :  Tajam  Nyeri Tumpul  Seperti Ditarik
 Seperti Ditusuk  Seperti Dipukul  Seperti Dibakar
 Seperti Berdenyut  Seperti Ditikam  Seperti Kram
R Lokasi Nyeri : ..........
Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?  Tidak  Ya
S Skala nyeri : ..........
T Berapa lama nyeri ini?  < 3 bulan = akut  > 3 bulan = kronik
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
Setiap :  1-2 Jam  3-4 Jam Selama :  < 30 menit  > 30 menit
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data penunjang Pasien (EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan lain2)

a. Ur: 5
b. Cr: 80 mg/dl
c. Hasil BGA:
 pH: 7,3

 PCO2: 20,1 mmHg

 PO2: 81 mmHg

 HCO3: 11,2 mmol/l

 BE: -10,4 mmol/l

 SaO2: 96%

Nama Obat Waktu Dosis Rute

MASALAH KEPERAWATAN PENGKAJI PASIEN

Gangguan pertukaran gas Tanggal/ Nama dan tanda tangan
Risiko perfusi renal tidak efektif
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Irwan Hari/Tgl : 29 Maret 2021
No RM : 15899xxxxxx
Tgl Lahir : Tidak Terkaji

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan
SIKI : Pemantauan respirasi (1.01014)
selama 1x24 jam diharapkan pertukaran gas pada
membran alveolus-kapiler dalam batas normal Observasi
SLKI: Pertukaran Gas (L.01003) 1. Monitor frekuensl, irama,kedalaman dan upaya
Indikator 1 2 3 4 5 napas
2. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1. Tingkat kesadaran 3. Auskultasi bunyi napas
Keterangan: 4. Monitor saturasi oksigen
1: menurun 5. Monitor nilai AGD
2: cukup menurun 6. Monitor hasil x-ray toraks
3: sedang
4: cukup meningkat
Terapeutik
5: meningkat
7. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Indikator 1 2 3 4 5 pasien
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
1. Dispnea

Keterangan: Edukasi
1: meningkat 9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2: cukup meningkat
3: sedang SIKI : Terapi oksigen (1.01026)
4: cukup menurun
5: menurun
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Indikator 1 2 3 4 5 Observasi
1. PCO2 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
2. PO2
3. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
3. pH arteri pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen, jika perlu
Keterangan:
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
1: meningkat
2: cukup meningkat makan
3: sedang 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4: cukup menurun 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
5: menurun atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik
10. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan napas
12. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
13. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
14. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
15. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien

Edukasi
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

16. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan

oksigen di rumah
Kolaborasi
17. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
18. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
2 Risiko perfusi renal tidak Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam
efektif SIKI : Manajemen Asam Basa: Asidosis Metabolik
diharapkan keadekuatan aliran darah arteri renalis
(1.03096)
untuk menunjang fungsi ginjal meningkat
SLKI: Perfusi Renal (L.02013) Observasi
Indikator 1 2 3 4 5 1. Identifikasi penyebab terjadinya asidosis
metabolik
1. Jumlah urine 2. Monitor pola napas (frekuensi dan kedalaman)
Keterangan: 3. Monitor intake dan output cairan
1: menurun 4. Monitor dampak sirkulasi pernapasan
2: cukup menurun 5. Monitor analisa gas darah
3: sedang
4: cukup meningkat
Terapeutik
5: meningkat
6. Pertahankan akses intra vena
Indikator 1 2 3 4 5 7. Pertahankan hidrasi sesuai kebutuhan
1. Kadar urea
nitrogen darah Edukasi
8. Jelaskan penyebab mekanisme terjadinya
2. Kadar kreatinin
plasma asidosis metabolik
Kolaborasi
Keterangan: 9. Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu
DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik

SLKI: Keseimbangan Asam Basa

Indikator 1 2 3 4 5

1. Frekuensi napas

2. Kadar bikarbonat

Keterangan:
1: memburuk
2: cukup memburuk
3: sedang
4: cukup membaik
5: membaik
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/Tangal : 29 Maret 2021

Nama : Tanggal lahir :

No.RM : Diagnosa Medis :
Awal Dinas
S : Pasien mengalami penurunan kesadaran, awalnya bicara tidak nyambung, tidak bisa BAK,
bernapas dengan cepat, mengeluh lemah dan napas berbau ammonia

O : Memiliki riwayat hipertensi, terdiagnosa gagal ginjal sejak 2017, mengalami perubahan
neurologis, TD 170/90 mmHg, RR: 30x/mnt, pH: 7,3, PCO2: 20,1 mmHg, PO2: 81 mmHg,
HCO3: 11,2 mmol/l

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pemberian Intervensi di lanjutkan

Implementasi
Jam No Dx Tindakan Respon Pasien
09.00 1 - Memonitor pernapasan pasien - Kesadaran pasien mulai
(frekuensi, irama, kedalaman, dan membaik
upaya napas) - Pasien mengatakan sesak
sedikit berkurang
- Memonitor saturasi oksigen
- Mempertahankan kepatenan jalan
napas pasien
- Memberikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan pasien

13.00 2 - Memonitor intake dan output cairan

- Frekuensi BAK pasien
pasien
mulai membaik namun
- Memonitor hasil analisa gas darah urin masih berwarna
- Mempertahankan akses intra vena dan kuning pekat
hidrasi sesuai kebutuhan - Kadar urea dan kreatinin
- Berkolaborasi pemberian bikarbonat pasien masih belum
berubah
- Kadar bikarbonat pasien
masih belum berubah
 DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Evaluasi
S : kesadaran pasien mulai membaik, frekuensi BAK mulai membaik,
pasien mengatakan sesak mulai berkurang dan masih mengeluh lemah
O : riwayat hipertensi, terdiagnosa gagal ginjal sejak 2017, TD 170/90 mmHg, RR: 30x/mnt,
pH: 7,3, PCO2: 20,1 mmHg, PO2: 81 mmHg, HCO3: 11,2 mmol/l
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pemberian Intervensi di lanjutkan

Nama/TTD

Fina Alfiyatun N