BUKTI PELAYANAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI BPM ………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………..................................
Umur : ………………… tahun/bulan/hari
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. Kartu JKN : ………………………..................................
Pekerjaan : ………………………..................................
Alamat : ………………………..................................

Benar-benar telah mendapat pelayanan :

1. Rawat Inap [………]
2. ANC [………]
3. Persalinan Normal [………]
4. Penanganan Pasca Keguguran [………]
5. PNC [………]
6. Tindakan Persalinan :
- Manual Placenta [………]
- …………………………………….. [………]
7. Rujukan [………]
8. Pelayanan KB (Suntik) [………]

Di …………………………Pada Tanggal : …………… s.d ……………

Yang Mendapat Pelayanan , ………………………

Pasien/Suami/Keluarga Petugas Pemberi Pelayanan

……………………………………….. ………………………………………..
(Nama Jelas) NIP/NRPTT.