1

2
3
4
5
6
 DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEM

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Ru
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.

Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik te
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki bebe
lembar daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi ka
a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen i
tindakan); atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).

b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana
ditambahkan untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, m
daftar; persediaan; bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika t
harus dimasukkan. Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang dire
penilaian dinilai sebagai "sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau w
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untu
diidentifikasi. Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang d
yang diperlukan untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. R
terinci di bagian “Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan den
otomatis pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta
memberikan indikasi kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, represen
setiap kategori akan disajikan dalam bagan laba-laba.
Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya peme
kegiatan diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan b

Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang tela
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertika
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilaya
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-S

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

PERHATIAN
Link terkait :
1 RS ONLINE : http://sirs.yankes.kemkes.go.id/register_offline/data_list.php

2 Tempat upload hasil : http://103.74.143.45/ubm/

pengisian daftar tilik
Link terkait :
1 RS O: http://sirs.yankes.kemkes.go.id/register_offline/data_list

Tem
pat
uplo
ad
hasil
2 pen : http://103.74.143.45/ubm/
gisia
n
daft
ar
tilik
line/data_list.php
gister_offline/data_list.php
 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul
ini mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas
kesehatan. Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check
list ini terdiri dari modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons,
manajemen pasien Covid-19, dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

3 5 0 5 0 4 4
1.NAMA RUMAH SAKIT RSU WAVA HUSADA KESAMBEN 2.KODE RS

JAWA TIMUR 6 6 1 9 1
3. PROVINSI 4.KODE POS

BLITAR
5. KABUPATEN / KOTA

6. ALAMAT RS JL. KESAMBEN JUGO NO.1 DS. KESAMBEN KEC. KESAMBEN KAB. BLITAR

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS D RSU

9. KEPEMILIKAN RS
SWASTA/LAINNYA

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. Ninik Pujaning Dyah, MMRS

11. TELEPON DAN EMAIL RS 0342-331999 rswavakesamben@gmail.com

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

21
12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

JUNI
dr. Irvantio Pradigdo BULAN

2 0 2 1
13. JABATAN PENILAI TAHUN

Plt. Kepala Bidang Pelayanan Medis & Keperawatan

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
50
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Ya
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Tidak
i. Unit perawatan intensif (ICU) Ya
j. Pelayanan Neurologi Tidak
k. Pelayanan Onkologi Tidak
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Tidak
m. Perawatan paliatif Tidak
n. Lainnya (Spesifik) Tidak

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Tidak
e. Lainnya Tidak

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
120
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
7

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 39

END
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti verifikasi dan Rencana tindak
lanjut. Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih
baik. Bagan dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan. Laporan teRumah sakitebut mencerminkan kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan
tindakan spesifik yang dapat digunakan untuk memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai
sebagai Fungsional penuh. Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.
Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, atau kombinasi dari Ada SK Penetapan tim satgas covid
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga kesehatan lain, Apoteker, Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), BERFUNGSI PENUH
dll

1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang aman, terlindung dan
mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan koordinasi BERFUNGSI PENUH

1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan rumah sakit dalam
mengelola risiko Pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH Ada SK Penetapan tim satgas covid

1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat dalam mengambil
keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic Covid-19 yang berbasis bukti. BERFUNGSI PENUH Ada SK Penetapan tim satgas covid

1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi BERFUNGSI PENUH
1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta ke masyarakat RS koordinasi dengan pusat dan daerah melalui wa
terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan pemulihan Covid-19. BERFUNGSI PENUH grup covid

1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya yang berkaitan Ada pedoman pelayanan covid
dengan manajemen risiko Covid-19 BERFUNGSI PENUH

Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)

2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal baik bagi staf Rumah Ada SPO komunikasi
sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga menjelaskan tentang peran,
tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi, nomor telepon, alamat email dan identitas lain) BERFUNGSI PENUH
2.Koordinasi dan komunikasi

2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan berfungsi dengan Tersedia telepon, HP, HT, bel dari kamar dan kamar
optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari telepon, pager, dan sebagainya. BERFUNGSI PENUH mandi pasien

2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau pelatihan tentang Sebagian staf non medis belum mendapat
kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 SEBAGIAN FUNGSIONAL pengarahan

Koordinasi dan komunikasi eksternal

2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan komunikasi dengan Kami melakukan komunikasi melalui grup WA
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang lainnya untuk memastikan manajemen dengan dinkes dan kemenkes. Juga melakukan
Covid-19 berjalan dengan baik. BERFUNGSI PENUH laporan online melalui SIRS

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi tentang Covid-19 Ada SK Penetapan tim satgas covid
BERFUNGSI PENUH

2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga, pemerintah daerah,
organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), organisasi profesi, petugas kesehatan, yang
terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk media agar dapat melakukan komunikasi tepat waktu TIDAK TERSEDIA Akan disusun daftar pemangku kepentingan

Pengawasan
4.Komunikasi risiko dan 3.Manajemen pengawasan dan informasi

3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang definisi operasional Sebagian staf sudah terpapar informasi. Akan dilakukan sosialisasi ulang baik melalui wa
kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, Kontak Erat, Pelaku Perjalanan, grup mengingat masa pandemi sebaiknya
Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian SEBAGIAN FUNGSIONAL mengurangi tatap muka

3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan laporan disampaikan melalui grup WA satgas covid
Kabupaten/Kota BERFUNGSI PENUH kabupaten

3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19 Akan dilakukan pembahasan penyusunan SPO
TIDAK TERSEDIA tentang pengumpulan, analisa dan deseminasi data
covid-19

Manajemen Informasi Rumah Sakit

3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan mendesiminasikan data & Ada SK Penetapan tim satgas covid
kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan perundangan BERFUNGSI PENUH
3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman serta sistem back up RS Wava Husada Kesamben telah memiliki SIMRS
data Covid-19 BERFUNGSI PENUH dan seluruh data disimpan dalam komputer.

3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang penanganan Covid-19 Pasien dapat memberika umpan balik melalui form
BERFUNGSI PENUH CET.

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk semua staf, pasien, Ada pedoman pelayanan covid
keterlibatan masyarakat

pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat BERFUNGSI PENUH

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara berkala sesuai Komunikasi tentang resiko covid baru update ke
dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti SEBAGIAN FUNGSIONAL sebagian karyawan terutama yang kontak erat
dengan layanan covid.

4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala bahan dan Ada SK Penetapan tim satgas covid
prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua orang terinformasi dengan benar
tentang pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan komunikasi risiko Covid- Sebagian karyawan sudah terpapar informasi secara
19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat SEBAGIAN FUNGSIONAL berkala

5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa untuk pengelolaan Telah tersedia sistem pengajuan pembelian dan
Covid-19 telah tersedia BERFUNGSI PENUH anggaran

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah sakit sebagai Ada pedoman pelayanan covid
5.Administrasi, keuangan, dan

perlindungan terhadap pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH

keberlangsungan bisnis

5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah direview
BERFUNGSI PENUH
5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis. Pemeriksaan Seluruh biaya diklaimkan ke kemenkes.
laboratorium dan manajemen kasus). BERFUNGSI PENUH

5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi rumah sakit untuk
menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid-19 serta untuk memastikan
kesinambungan layanan. BERFUNGSI PENUH

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan mengidentifikasi
kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU (termasuk ketersediaan ruangan, SDM,
APD, BMHP, dll) BERFUNGSI PENUH

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal Ada alur pelayanan pasien covid
BERFUNGSI PENUH
5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH Ada anggaran untuk isolasi covid dalam RKA 2021

6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk digunakan Satgas / Tim update data di SDMK
Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola pasien Covid-19 BERFUNGSI PENUH

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan dan pendidikan sesuai BERFUNGSI PENUH Pelatihan internal di wava kesamben dan eksternal
6.Sumber daya manusia

dengan tugas dan tanggung ke wava pusat

6.3 Manajemen rumah sakit jawabnya terutama materi
telah memperkirakan tentang
kapasitas PPIyang
SDM dandimiliki
tata kelola klinis.
untuk mempersiapkan dan rekrut perawat melebihi ABK
menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19 BERFUNGSI PENUH

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) yang diperlukan untuk Ada
memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang penting selama pandemi Covid-19
BERFUNGSI PENUH

6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai salah satu strategi Setiap staf mengisi asesmen resiko setiap pagi. Staf
untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang berisiko tinggi. yang memiliki resiko tinggi diberlakukan isoman
BERFUNGSI PENUH atau WFH
 6.Sumber daya manu

6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan memastikan dilakukan Ada SPO K3
upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf BERFUNGSI PENUH

7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Capacity) yang antara lain
berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan kompetensi area kritis, penambahan jumlah
tempat tidur BERFUNGSI PENUH

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan kasus
BERFUNGSI PENUH
7.Kapasitas lonjakan

7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, diagnostik (termasuk Obat-obatan esensial untuk pasien Covid sudah
reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan alat uji) serta persediaan untuk kebutuhan disediakan. Pemeriksaan penunjang terkait pasien
pelayanan kesehatan. Covid yang belum bisa dilakukan di RS Wava maka
SEBAGIAN FUNGSIONAL dibuatkan kerjasama dg FKTL lainnya

7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan perundangan (seperti
ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan)
SEBAGIAN FUNGSIONAL

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga relawan ( seperti Data SDM ada dalam SDMK maupun soft file excel
tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, tenaga relawan lain)
BERFUNGSI PENUH

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting yang harus tersedia Pengadaan alat CR X-Ray th 2021 untuk sbg
setiap saat. pelayanan penunjang penting di saat pandemi
BERFUNGSI PENUH
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk secara optimal
mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan; logistik; perbekalan; tempat tidur,
termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit tambahan; fasilitas kamar mayat; kantong mayat;
listrik; komunikasi; air; dan layanan binatu. BERFUNGSI PENUH

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, bahan- bahan
pembersih dan desinfektan BERFUNGSI PENUH

8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan dan keamanan,
termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu meter, penggunaan masker yang
rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk pengunjung,
dan stok obat-obatan penting. Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan. BERFUNGSI PENUH

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. Rencana darurat untuk RS Wava koordinasi dan konsultasi ke Dinas
membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah rumah sakit yang terhubung dengan sistem Lingkungan Hidup terkait pengolaan Limbah B3. Uji
pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan kebersihan. BERFUNGSI PENUH air limbah, uji air bersih dilakukan secara berkala.

8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan pemanfaatan Ada SIMRS
layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui serangkaian indikator yang
ditetapkan BERFUNGSI PENUH

9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien- pasien dengan Covid-19,
yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan
Kesehatan dan dilaksanakan
9. Manajemen Pasien

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit tersedia dan berfungsi Ada SPO transfer pasien covid antar unit dan
(mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik lainnya juga tersedia dan berfungsi
BERFUNGSI PENUH

9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui secara etis (Ethical
clearence) TIDAK TERSEDIA

9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk layanan Dilakukan desinfektan pada ambulance setelah
transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan pasien untuk isolasi mandiri selesai pengantaran pasien
BERFUNGSI PENUH

10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat memberikan pelayanan perawat mendapat pelatihan di Wava pusat.
pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi Perlengkapan seperti APD, pemeriksaan penunjang
awal, terapi suportif awal, dan pencegahan komplikasi BERFUNGSI PENUH skrining covid terpenuhi.
10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dengan tujuan untuk melindungi
staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di tempat kerja
dukungan psikososial

b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang) a) Ada pengurangan jam kerja guna penambahan
c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit istirahat b)karyawan selalu diingatkan untuk cuci
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya BERFUNGSI PENUH tangan dan/atau mandi setelah selesai jam kerja,
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan serta cuci tangan sesampainya di rumah/tujuan lain
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan sistem pernafasan, diluar RS c)Karyawan mengisi form skrining setiap
cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan hari sebelum mulai bekerja d)

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang sesuai dengan konteks Akan dilakukan pembahasan lebih lanjut
masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien TIDAK TERSEDIA

10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf rumah sakit siap serta
tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons kedaruratan TIDAK TERSEDIA

10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan Sebagian karyawan sudah terpapar informasi secara
pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari layanan dukungan jika diperlukan. SEBAGIAN FUNGSIONAL berkala

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan skrining secara tepat RS mempunyai wa grup untuk melaporkan kasus yg
waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat waktu kepada yang berwenang di rumah dicurigai maupun sudah konfirmasi covid, sehingga
sakit BERFUNGSI PENUH laporan bisa tepat waktu
11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan peringatan kewaspadaan dan RS memiliki speaker sebagai paging sistem
pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik
tempat masuk ke dalam fasilitas serta di area kedatangan dan penerimaan pasien. BERFUNGSI PENUH

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi cepat, isolasi dan untuk Seluruh pasien dan pengunjung RS telah di skrining
menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. BERFUNGSI PENUH di pintu masuk dengan : cek suhu, kajian bepergian,
gejala-gejala yang dialami

11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel dan mengirimkannya Seluruh perawat, analis kesehatan dan IPCN sudah
ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur rujukan laboratorium. mengikuti pelatihan pengambilan sample (swab) di
RS Wava Husada Kepanjen. Pengiriman sample
BERFUNGSI PENUH sesuai prosedur rujukan laboratorium

11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah mengadopsi sistem Pemeriksaan PCR dan D-Dimer yang belum bisa
terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji yang terjamin ketersediaannya. dilakukan di RS Wava, sample dikirim ke RS Ngudi
BERFUNGSI PENUH Waluyo dan ke RS Wava Husada Kepanjen

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran keamanan biologis yang Akan diupayakan memasang poster/informasi di
diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan area penerimaan pasien guna penanganan tempat-tempat strategis
sampel yang aman termasuk pembuangan limbahnya. TIDAK TERSEDIA

12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk mengelola Covid-19
tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah disosialisasikan tentang protokol tersebut,
yang harus mencakup mekanisme pemantauan berkala BERFUNGSI PENUH

12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau FFP2, sarung tangan,
gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk APD yang tersedia berupa coverall, covershoes,
untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 BERFUNGSI PENUH masker N95, handscoon, ditempatkan di ruang
antara setelah pintu masuk area isolasi

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik kontak mereka
dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, pengunjung, dan staf rumah sakit. BERFUNGSI PENUH

12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan petunjuk/tanda yang jelas,
perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. BERFUNGSI PENUH

12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan negatif dengan
setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat menggunakan ventilasi mekanis. Ruang isolasi sudah bertekanan negatif serta
BERFUNGSI PENUH
n pengendalian infeksi (PPI)

(Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah kontaminasi silang dari satu ruangan ke ruangan lain) dipasang magnehelic untuk memantau tekanan di
dalam ruang isolasi
 12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen kasus dan untuk
menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm Covid-19

12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur yang menimbulkan
aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif, trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner,
ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, pengambilan sampel aspirasi dan otopsi.

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area masuk rumah sakit
seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat sampah tertutup pada lokasi-lokasi
strategis BERFUNGSI PENUH

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di dalam rumah sakit dan di
lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga
jarak. SEBAGIAN FUNGSIONAL Sudah tersedia poster cara cuci tangan

12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar mereka.

12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung maupun secara online,
tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi, terutama tentang kebersihan tangan,
kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial (menjaga jarak minimal satu meter) dan penggunaan alat BERFUNGSI PENUH
pelindung.

12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur rumah sakit ditempatkan
dengan jarak minimal 1 m

 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan didisinfeksi, sesuai
dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. BERFUNGSI PENUH

12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk pengelolaan limbah
biologis dan klinis.

12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; (data yang dicatat
seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa dihubungi)

12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang meninggal karena Mengajukan permohonan kerjasama dengan RSUD
Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang aman dan bermartabat SEBAGIAN FUNGSIONAL Ruang transit jenazah sudah ada, namun belum Ngudi Waluyo dan RS Wava Kepanjen
memadai untuk mengelola jenazah covid

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian Ov
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 7 100%
2. Koordinasi dan komunikasi 4.5 75%
3.Surveillance dan manajemen informasi 4.5 75%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 3 75%
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 8 100%
6. Sumber daya manusia 6 100%
7.Surge capacity 4 80%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 6 100%
9. Manajemen pasien 2 50%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 2.5 50%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 5 83%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 9 56% 10. Kesehatan kerja, Kesehatan m

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Overview of hospital readiness: key components

1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden

12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Koordinasi dan komunikasi
100%

11. Identifikasi dan diagnosis cepat 3.Surveillance dan manajemen informasi

50%

10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 4.

0%Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat

9. Manajemen pasien 5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis

8. Kesinambungan layanan dukungan penting 6. Sumber daya manusia

7.Surge capacity
 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
10 Melakukan komunikasi denga
Penyediaan layanan ke
Pasien covid, keluargaSwamandiri