FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-6SR3GAVB

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 29-09-2021
No. Tiket : P-6SR3GAVB
NIK : 1610036306910004
Nama Sasaran : ARNIE YUNITA
Tanggal Lahir : 23-06-1991
Faskes : TANJUNG RAJA - 06190301
Alamat : Tanjung raja
No. Handphone : 08984509650
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Puskesmas ARNIE YUNITA

29/09/2021 10:26:55 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: