Formulir Pengkajian Resiko JatuhFormulir Pengkajian Resiko Jatuh

RSUD Yarsi
Jl. Panglima Ai’m No.01 Nama :
Pontianak No Rm :

Ttl/Usia :

Jenis Kelamin :

Tanggal Masuk Ruang Rawat:………………Pukul:……….Ruang Rawat:…….

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA1
Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse / Morse Fall Scale (MFS)
N SKORING1 SKORING 2 SKORING 3
PENGKAJIAN SKALA
O Saat Masuk tanggal tanggal
1 Riwayat Jatuh: Apakah Pasien Tidak 0
Pernah Jatuh Dalam 3 Bulan
Ya
Terakhir ? 25
2 Diagnose Sekunder : Apakah Tidak 0
Pasien Memiliki Lebih Dari 1
Penyakit ? Ya 15
3 Alat Bantu Jalan :
 Bedrest / Di Bantu 0
Perawat
 Kruk/tongkat /
15
walker
 Berpegangan pada
30
benda benda di sekitar
4 Terapi Intravena : Apakah tidak 0
Pasien Saat Ini Terpasang
ya 20
Infus

5 0
Gaya berjalan / cara berpindah
 Normal / bedret/
 immobile( tidak dapat
bergerak sendiri)
 Lemah ( tidabertenaga) 10
 Gangguan / tidak
normal (pincang/diseret
6 Status mental 20
 Pasien menyadari
0
kondisi diri nya
 Pasien mengalami
15
keterbatasan daya ingat
Total nilai

Paraf dan nama

petugas yang menilai

Keterangan:
Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak bersiko 0-24 Perwatan dasar
Perlaksanaan intervensi pencegahan
Resiko rendah 25-50
jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan
Resiko tinggi >50
jatuh resiko tinggi

Formulir Pengkajian Resiko JatuhFormulir Pengkajian Resiko Jatuh

RSUD Yarsi
Nama :
Jl. Panglima Ai’m No.01
No Rm :

Ttl/Usia :

Jenis Kelamin :
 Pontianak

Tanggal Masuk Ruang Rawat:………………Pukul:……….Ruang Rawat:

…….
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK ( PEDIATRI)
Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty
PRAMATER KRITERIA NILAI SKOR
< 3 Tahun 4
Usia 3-7 Tahun 3
7-13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki Laki 2
Perempuan 1
Diagnisis Neurologi 4
Perubahan Oksigenisasi ( Diagnosis
Respiratorik,Dehidrasi, Anemia , Sinkop, 3
Diagnosis
Pusing, Dan Sebagai Nya )
Gangguan prilaku / pskiatri 2
Diagnosis lain nya 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan Dalam 48 jam 2
/Sedasi/Anastesi >48 jam atau tidak menjalani pembedahan
1
/sedasi/anestasi
Penggunaan 3
Medikamentosa 2
1
Jumlah skor humpty dumpty

Keterangan:
Skor aesmen resiko jatuh ( resiko minimum 7 dan skor maksimum)

skor resiko
7-11 rendah
> tinggi
Formulir Pengkajian Resiko JatuhFormulir Pengkajian Resiko Jatuh
RSUD Yarsi
Jl. Panglima Ai’m No.01 Nama :
Pontianak
No Rm :

Ttl/Usia :

Jenis Kelamin :
 Tanggal Masuk Ruang Rawat:………………Pukul:……….Ruang Rawat:…….
PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA ( GERIATRI)
Berdasarkan Penilaian Skala Resiko resiko jatuh Ontario modify-sydney scoring
Keteranga
pramator skrining jawaban skor
n nilai
Apakah pasien datang ke rumah
Ya/tidak
sakit karena jatuh Salah satu
Riwayat
Jika tidak apakah pasien jawaban nya
jatuh
mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya / tidak =6
terakhir
Apakah pasiendisorientasi ?
( salah satu menyebutkan waktu, Ya / tidak
tempat atau orang )
Apakah pasien delirium ( tidak Jika slah
Status dapat membuat keputusan, pada satu
Ya/ tidak
mental pola piker tidak terogranisir, jawaban ya
gangguan daya ingat = 14
Apakah pasien mengalami
agitasi (ketakutan,gelisah,cemas Ya/tidak
)
Apakah pasien memakai kaca
Ya/ tidak
mata
Apakah pasien mengeluh ada Salah satu
Ya / tidak
Penglihatan penglihatan buram jawaban nya
Apakah pasien mempunyai ya = 1
glukoma,katarak atau degenerasi Ya / tidak
macula
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / tidak Ya = 2
berkemih prilaku berkemih ( frekuensi ,;
urgensi inkonteisia, nokturria)
Transfer 0 Jumlahkan
( dari 1 jumlah
tempat tidur 2 transfer dan
ke kursi dan mobilitas.
Kembali ke Jika nilai
tempat total 0,3
tidur) maka skor=
0 jikA nilai
total 4-6
maka skor 7
3
mobilitas 0
1
 2
3
Total

Keterangan :
skor resiko
0-5 Rendah
6-16 Sedang
17-30 tinggi