KASUS PEMICU SISTEM PERKEMIHAN

Seorang laki-laki, usia 43 tahun datang dengan keluhan kedua tungkai bengkak
sejak 2 minggu sebelumnya. Selain itu, pasien juga merasa badannya terasa
lemas seperti tidak ada tenaga sejak kurang lebih 1 bulan terakhir. Sejak 3 hari
yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah. Mual muntah dirasakan kurang
lebih 5 kali dalam sehari terutama setelah makan. Muntah berwarna
kekuningan disertai makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas
belimbing di setiap muntah. Sejak saat itu, ulu hatinya menjadi terasa sakit dan
terasa tidak nyaman.
Pasien mengaku buang air kecil sedikit, kurang lebih 400 cc/hari. Ia tidak
menyadari penurunan buang air kecil tersebut karena ia merasa buang air kecil
tidak terasa sakit atau tidak lancar hanya saja memang intensitas berkemih
menurun dalam 6 bulan terakhir. Dalam sehari ia buang air kecil sebanyak 2
kali dan berwarna kekuningan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu serta kencing manis sejak tahun 7 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 190/110 mmHg,
nadi: 82 x menit, pernafasan kusmaul, frekuensi 28x/menit, dan suhu: 36,4 °C.
Konjungtiva pucat, terdapat nyeri tekan di epigastrium, dan pitting oedem pada
ekstrimitas bawah. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 5,1 g/dl,
ureum 270 mg/dl, kreatinin 17,2 mg/dl, dan GDS 168 mg/dl. Dengan
penghitungan GFR 7,9 ml/ mnt/1,73m2 (CKD stage V).
Hasil Analisa Gas Darah : pH 7,29, pCO2 24,00 mmHg, pO2 122,00 mmHg,
HCO3- 11,50 mmol/L, TCO2 12,20 mmol/L, Beecf -15,10 mmol/L, SO2c
98,00%, Natrium 124,00 mmol/L,
Kalium 4,50 mmol/L.
 FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN

MATA KULIAH PRAKTEK KLINIK

KMB I

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Jakarta
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Dosen

No.Register : 678900
Diagnosa medis : CKD stage V
Tanggalmasuk : 2 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2020

2.Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.H
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Hub. Dengan pasien : Istri
Alamat : Jakarta
 b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien datang ke IGD RSUD Rancamaya pada hari rabu,02 Desember 2020 jam 13.00 dengan
keluhan kedua tungkai bengkak sejak 2 minggu sebelumnya.

c. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah. Mual muntah dirasakan
kurang lebih 5 kali dalam sehari terutama setelah makan. Muntah berwarna kekuningan
disertai makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas belimbing di setiap muntah.
Sejak saat itu, ulu hatinya menjadi terasa sakit dan terasa tidak nyaman. Pasien merasa
badannya terasa lemas seperti tidak ada tenaga sejak kurang lebih 1 bulan terakhir
Pasien mengaku buang air kecil sedikit, kurang lebih 400 cc/hari. Ia tidak
menyadari penurunan buang air kecil tersebut karena ia merasa buang air kecil
tidak terasa sakit atau tidak lancar hanya saja memang intensitas berkemih
menurun dalam 6 bulan terakhir. Dalam sehari ia buang air kecil sebanyak 2 kali
dan berwarna kekuningan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan darah 190/110 mmHg, nadi:
82 x menit, pernafasan kusmaul, frekuensi 28x/menit, dan suhu: 36,4 °C. Konjungtiva pucat,
terdapat nyeri tekan di epigastrium, dan pitting oedem pada ekstrimitas bawah. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 5,1 g/dl, ureum 270 mg/dl, kreatinin 17,2 mg/dl,
dan GDS 168 mg/dl.

d. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu serta kencing manis sejak
tahun 7 tahun yang lalu.Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit
Dr.Soedirman.

e. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti dirinya,
penyakit kronik, menular seperti penyakit hipertensi, diabetes mellitus, HIV, Hepatitis, dll.
 DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum

Keadaan umum : Pucat

Tingkat kesadaran : Composmentis

1) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,4°C
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 28x/menit
TD : 190/110 mmHg

2. Activity Dailly Living

NO ADL DIRUMAH DI RS
1 Nutrisi:
a. Makan
- Jenis menu Nasi, sayur dan lauk pauk Bubur,lauk pauk, sayuran
- Frekuensi - 2-3 x/hari - 1x/hari
- Porsi
- 1 porsi - ±1/4 porsi
- Pantangan - Makanan tinggi garam -Makanan tinggi garam

- keluhan
-Tidak ada keluhan - Mual dan muntah

b. Minum
- Jenis minuman - Air putih - Air putih
- Frekuensi - 6-8 gelas/hari - 2- 3 gelas/hari
- Jumlah - ±1600cc/hari - 600-800 cc/hari
- Pantangan
- Keluhan Tidak ada keluhan
2 Istirahat dan tidur
a. Malam
- berapa jam 6-7 jam/hari 3-4 jam/hari

- Dari jam …. S/d …. 21.00-04.00 22.00-03.00

- Kesukaran tidur -Pasien mengeluh tidak

b. Siang tidur nyenyak

- berapa jam 1 jam 2 jam

- Dari jam … s/d …. 11.00-12.00 10.00-12.00

- Kesukaran
3 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 3-4x/ hari 2x/ hari
- Jumlah ±800-1000 cc/hari ±400 cc/ hari
- Warna Kuning jernih Kuning
- Bau Khas Khas urine
- kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
b. BAB
- Frekuensi 1x/hari 1x/ hari
- konsistensi Lembek Agak keras
- Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau Khas feses Khas feses
- Kesulitan
4 Personal Hygiene 2x /hari 1x di lap
a.M Mandi
- Frekuensi Ya Ya
- sabun Ya Ya
- gosok gigi
b.Berpakaian
- Ganti pakaian 2x 1x

6 Mobilitas dan aktivitas Mandiri Dibantu keluarga

- Aktivitas Tidak ada
- Kesulitan -Sulit bergerak karena
tungkai bengkak
3. Data hasil pemeriksaan fisik

a. Sistem Persyarafan

1) Status Mental

Emosional klien tampak stabil, tidak mudah marah dan sensitif

2) Tingkat kesadaran
Composmentis
Eye (mata) membuka tidak sepontan :5
Verbal :4
Motorik :6

3) Refleks-refleks
No Reflex Kanan Kiri
1 Bisep + +
2 Trisep + +
3 Patella + +
4 Babinski + +

4) Nerveus Cranial
(a) Nervus kranial I (Olfactorius)
Klien mampu membedakan bau-bauan seperti bau kayu putih.
(b) Nervus cranial II
Mata terlihat cekung, kelopak mata tidak ada lesi atau edema, bulu mata
tidak rontok, konjungtiva anemik,dan sclera tidak icterik.
Klien dapat melihat pensil yang dipegang oleh perawat dengan pandangan
lurus kedepan sampai ketelinga.
(c) Nervus kranial III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis dan Abdusen)
Pada saat dikaji dengan menggunakan senter reflek pupil sepontan terhadap
cahaya, bola mata klien dapat bergerak keatas, kebawah dan kepinggir
dengan posisi muka tetap menghadap kedepan.
(d) Nervus kranial V (Trigeminus)
Sensorik :
Kelopak mata bergerak saat kornea disentuh oleh ujung pilinan kapas.
Motorik:
Klien dapat tersenyum dengan bebas atau tidak kaku.
(e) Nervus kranial VII (Facialis)
 Klien dapat tersenyum dan juga dapat mengerutkan dahi.
(f) Nervus kranial VIII (Akustikus)
Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat
berkomunikasi dengan perawat.
(g) Nervus kranial IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Pada saat dikaji klien bisa merasakan rasa, dengan cara minum teh. Klien
bisa menelan, tidak ada nyeri saat menelan dan bisa menggerakan lidah
sesuai instruksi, adanya peningkatan saliva.
(h) Nervus kranial XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu dengan kuat dan dapat melakukan rotasi pada
kepala.
(i) Nervus kranial XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakan lidah sesuai dengan instruksi
 b.Sistem Pernafasan

1) Inspeksi : Bentuk thoraks dan keadaan kulit simetris, pernapasan

kusmaul

2) Palpasi : tidak terdapat nyeri

3) Perkusi : suara nafas tambahan tidak ada, tidak ada lesi, ekspansi paru
kiri dan kanan simetris.

4) Auskultasi: bunyi nafas vesikuler (inspirasi-ekspirasi)\

c. Sistem Pencernaa

Bentuk perut buncit , napas berbau ammonia, anoreksia, mual dan muntah,
nyeri eigastrium

d. Sistem Cardiovasculer

TD : 190/110
1) Inspeksi : Bentuk simetris, kondisi dada datar, tidak ada voussure cardiaque.
2) Palpasi : Cavillary Refil Time (CRT) kembali dalam 2 detik, peningkatan
Jugularis Venous Preasure (JVP) tidak ada, terdapat edema .
3) Perkusi : irama jantung regular dan bunyi jantung S1 dan S2
4) Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

d. Sistem Integumen
1.) Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit sawo matang,
2.) Palpasi : lesi tidak ada, cyanosis tidak ada, kulit kering, terdapat pitting edem

e. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tonsil T1 , tidak ada masa dan tidak ada keluhan

f. Sistem Musculoskeletal
 1.)Inspeksi : bentuk simetris, kekuatan otot menurun, tidak ada kelainan
tulang ,terdapat edem.
2.)Palpasi : pergerakan tangan kanan terbatas karena infus.

Ta. Ka : 3
Ta. Ki : 4
Ka. Ka : 4
Ka. Ki : 4
Keterangan:
- 0 = lumpuh total
- 1 = tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
- 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya dapat
bergeser)
- 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak bisa menahan pemeriksaan
- 4 = bisa melawan gravitasi dan menahan tetapi kekuatannya kurang
- 5 = bisa melawan gravitasi dan menahan dengan kekuatan maksimal.

g. Sistem Perkemihan

Inspeksi : Oliguria, Abdomen simetris, perut buncit,, kulit dan membrane

mukosa pucat, tidak terdapat luka bekas operasi pada area ginjal,

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada palpasi ginjal

Perkusi : terdapat nyeri ketuk pada saat perkusi ginjal, tidak terdapat distensi
kandung kemih dan suara perkusi kandung kemih terdengar timpani.

Auskultasi : Tidak terdengar adanya bruits sign pada percabangan aorta

abdominalis,..

Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri pada saat BAK hanya saja BAK
menjadi lebih sedikit dari biasanya.

h. Sistem Reproduksi

Struktur utuh, tidak ada keluhan

1. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

a. Psikososial
a. Status Emosi
Pada saat dikaji status emosi klien masih bisa dikendalikan tidak menampakan
tingkah laku yang mengancam diri atau orang lain.
b. Konsep diri
(1) Gambaran diri
Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaan sekarang.
(2) Harga diri
Dalam melakukan interaksi dengan orang lain klien tidak merasa dirinya rendah.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat sembuh dan berkumpul
kembali dengan keluarganya dirumah.
(4) Identitas diri
Klien seorang suami dan ayah yang baik
(5) Peran diri
Klien berperan sebagai seorang suami dan ayah yang bertanggung jawab terhadap
keluarganya.
c. Interaksi sosial
Klien dapat berinteraksi dengan anggota keluarga, perawat, dokter, tim kesehatan
lain serta keluarga klien yang lainnya dan klien sering menanyakan tentang
kondisinya kepada perawat atau dokter.
d. Pola koping
Klien bila mempunyai masalah dipecahkan bersama keluarga
b. Spiritual
Klien beragama Islam, untuk sementara aktivitas ibadah klien ditempat tidur
dengan bantuan keluarga, klien selalu berdo’a untuk

4. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Hb 5,1 g/dl,
ureum 270 mg/dl,
 kreatinin 17,2 mg/dl, dan
GDS 168 mg/dl.
Hasil Analisa Gas Darah : pH 7,29,
pCO2 24,00 mmHg,
pO2 122,00 mmHg,
HCO3- 11,50 mmol/L,
TCO2 12,20 mmol/L,
Beecf -15,10 mmol/L,
SO2c 98,00%,
Natrium 124,00 mmol/L,
Kalium 4,50 mmol/L.

2. Therafi
Oksigen 3 liter (nasal kanul)
Injeksi Lasix kurang lebih 3x2 ampul
Sangobion 2x1 (250 mg) peroral

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

DS: Pasien mengeluh
badannya terasa lemas seperti
tidak ada tenaga sejak kurang
lebih 1 bulan terakhir.
-Pasien mengeluh mual dan
muntah
-Pasien mengatakan buang air
kecil sedikit, kurang lebih 400
cc/hari.
DO :
-Pernafasan kusmaul
-Terdapat pitting oedem pada
ekstrimitas bawah.
-Tekanan darah 190/110
Gangguan pada ginjal Kelebihan volume cairan
↓
Peningkatan cairan intravaskuler
↓
Terjadi perpindahan cairan dari
intravaskuler ke interstitial di perifer
↓
Cairan interstitial meningkat
↓
Edema
↓
Kelebihan volume cairan
mmHg
-Hb 5,1 g/dl,

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS :

1.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

volume urine ditandai dengan :

DS:
-Pasien mengeluh badannya terasa lemas seperti tidak ada tenaga sejak kurang lebih 1
bulan terakhir.
-Pasien mengeluh mual dan muntah
-Pasien mengatakan buang air kecil sedikit, kurang lebih 400 cc/hari.
DO :
-Pernafasan kusmaul
-Terdapat pitting oedem pada ekstrimitas bawah.
-Tekanan darah 190/110 mmHg
-Hb 5,1 g/dl,
 II. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PELAKSANAAN EVALUASI
1. Kelebihan volume Tujuan Umum NIC: Manajemen 1.)Untuk mengetahui 05 Desember 20220 S : Klien mengatakan
cairan berhubungan NOC : Keparahan cairan Elektrolit/cairan kondisi pasien dan Pukul 08.00 tungkainya masih
dengan penurunan berlebihan 1.)Pertahankan catatan tindakan apa yang 1.) Menjaga bengkak
volume urine ditandai intake dan output yang harus dilakukan intake/asupan O : Terdapat pitting
dengan : Tujuan Khusus : akurat 2.)Bertujuan untuk 2.)Mempertahankan oedem pada ekstrimitas
DS: Pasien mengeluh Setelah dilakukan 2.)Pantau adanya tanda dan mengetahui tanda dan keseimbangan intake bawah
badannya terasa lemas tindakan keperawatan gejala overhidrasi yang gejala kelebihan dan output A : Masalah belum
seperti tidak ada tenaga 2x24 jam kelebihan memburuk volume cairan Pukul 10.00 teratasi
sejak kurang lebih 1 volume cairan dapat 3.)Monitor hasil 3.) Untuk mengetahui 3.)Memonitor hasil P : Intervensi
bulan terakhir. terasai dengan kriteria laboratorium untuk perubahan dan laboratorium dilanjutkan 1,3,5,
-Pasien mengeluh mual hasil : pemantauan perubahan mengevaluasi Pukul 10.30
dan muntah 1.Tidak ada edema cairan atau elektrolit intervensi 4.)Melakukan
-Pasien mengatakan 2.Bunyi nafas normal (hb,kreatinin, hematokrit, 4.) Bertujuan untuk pemeriksaan tanda-tanda
buang air kecil sedikit, 3.Berat jenis urin dalam natrium,) mengetahui keadaan vital
kurang lebih 400 batas normal 4.)Monitor tanda-tanda vital umum klien Pukul 13.00
cc/hari. 4.Tanda vital dalam 5.)Kolaborasi pemberian 5.)Diberikan untuk 5.)Memberikan diuretic
DO : batas normal diuretic (Injeksi Lasix mengeluarkan Injeksi Lasix kurang
 -Pernafasan kusmaul kurang lebih 3x2 ampul, kelebihan cairan dari lebih 3x2 ampul
-Terdapat pitting oedem ) sesuai dengan anjuran dalam tubuh melalui sesuai anjuran dokter.
pada ekstrimitas bawah. dokter urine
-Tekanan darah 190/110
mmHg
-Hb 5,1 g/dl,

III. CATATAN PERKEMBANGAN

 HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA
6 Desember 2020 1 S : Klien mengatakan bengkaknya

Pukul 07.00 berkurang

O : Terdapat pitting edem, pengeluaran Khariesma Putri
urine dalam batas normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Mengetahui, Tasikmalaya, 11 November 2020

CI Ruangan Pembimbing Pendidikan, Mahasiswa,

Khariesma Putri