MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN

FUNGSI JANTUNG CHF (Congestive Heart Failure)

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampu : Dudi Hartono S.Kp, M.Kep

Disusun Oleh :

Akmal Fauzi (P2.06.20.1.19.041)

Anita Putri Agnesia (P2.06.20.1.19.043)

Arifin Maulana (P2.06.20.1.19.045)

Deden Miftahul H (P2.06.20.1.19.047)

Dila Anindita (P2.06.20.1.19.049)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

2021

i
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT yang telah memberikan
karunia dan rahmat-Nya, Shalawat dan salam semoga tetap terlimpahkan kepada Nabi
Muhamad SAW, yang telah menuntun manusia menuju jalan kebahagiaan di dunia
dan akhirat. sehingga penulis mampu menyelesaikan Makalah yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN FUNGSI
JANTUNG CHF (Congestive Heart Failure)” makalah ini membahas tentang konsep
dasar dan asuhan keperawatan terhadap pasien CHF (Congestive Heart Failure)

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Makalah ini tidak akan

terseleisaikan secara baik tanpa adanya bantuan, bimbingan dan dorongan dari
berbagai pihak baik secara moral maupun material. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati pada kesempatan ini penulis ingin mengucapakan rasa terima kasih
kepada yang terhormat :

1. Bapak Dudi Hartono S.Kp, M.Kep sebagai Dosen Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada kami dalam pembuatan
Makalah ini.
2. Para sahabat yang sama-sama mengerjakan makalah ini.
3. Semua pihak yang telah ikut berjasa dalam menyusun Makalah ini.

Makalah ini sudah kami buat semaksimal mungkin, namun apabila ada kesalahan dalam
penyusunannya dan tutur katanya penulis mohon maaf.

Akhirnya, penulis berharap semoga Makalah ini bermanfaat bagi penulis sendiri, juga siapa
pun yang berkesempatan membaca makalah ini.

Tasikmalaya, 4 September 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I.................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN................................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.....................................................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................................................1
BAB II................................................................................................................................................3
LANDASAN TEORI.............................................................................................................................3
A. Konsep Dasar Penyakit.............................................................................................................3
1. Definisi...................................................................................................................................3
2. Epidemiologi..........................................................................................................................3
3. Etiologi...................................................................................................................................3
4. Patofisiologi...........................................................................................................................3
5. Manifestasi Klinis..................................................................................................................5
6. Penatalaksanaan Medis........................................................................................................5
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.........................................................................................7
1. Pengkajian Keperawatan......................................................................................................7
2. Diagnosa Keperawatan.........................................................................................................9
3. Intervensi............................................................................................................................10
4. Implementasi......................................................................................................................20
5. Evaluasi................................................................................................................................21
BAB III.............................................................................................................................................23
PEMBAHASAN................................................................................................................................23
I. PENGUMPULAN DATA.............................................................................................................23
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :....................................42
III. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI..........................................45
BAB IV............................................................................................................................................58
PENUTUPAN...................................................................................................................................58
A. Kesimpulan..............................................................................................................................58
B. Saran.......................................................................................................................................58
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................................59

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Congestive Heart Failure (CHF) adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik ( saat istirahat atau saat aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur dan fungsi jantung. CHF dapat disebabkan oleh
gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi
distolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo dkk. 2015)

Congestive Heart Failure masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
Whorld Health Organization (WHO) pada tahun 2007 dilaporkan CHF mempengaruhi
lebih dari 20 juta pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan pada
umumnya mengenai pasien dengan usia sekitar lebih dari 65 tahun dengan presentase
sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030
WHO memprediksi bahwa peningkatan penderita CHF mencapai ±23 juta jiwa di
dunia.

Adapun tanda dan gejala yang muncul pada pasien CHF antara lain dyspnea, fatigue dan
gelisah. Congestive Heart Failure merupakan salah satu masalah khas utama pada beberapa
negara industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia (Austaryani, 2012 dalam
Didik Aji Asmoro, 2017).

Agar dapat memberikan asuhan keperawatan secara maksimal dan optimal

maka diperlukan pemahaman tentang konsep dasar penyakit CHF dan proses
keperawatannya. Maka penulis termotivasi untuk membahas lebih lanjut makalah ini
yang akan menguraikan proses usaha keperawatan tentang CHF.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakan di atas dan untuk menentukan fokus pembahasan maka
penulis menentukan rumusan masalah sebagai berikut :

1. Bagaimana konsep dasar CHF

2. Apa konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien CHF
3. Bagaimana asuhan keperawatan Tn. E dengan penyakit CHF
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep dasar CHF

1
2. Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien CHF
3. Untuk mengetahui asuhan keperawatan Tn. E dengan penyakit CHF

2
 BAB II

LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam
memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen
secara adekuat. CHF merupakan suatu keadaan dimana patologisnya yaitu kelainan
fungsi jantung yang menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan darah yang pada umumnya untuk metabolisme jaringan.
Gangguan fungsi jantung dan metode-metode bantuan sirkulasi ditinjau dari efek-
efeknya terhadap 3 perubahan penentu utama dari fungsi miokardium yaitu Preload,
Afterload dan kontraktilitas miokardium
2. Epidemiologi
Angka kejadian gagal jantung di Amerika Serikat mempunyai insidensi yang
besar tetapi tetap stabil selama beberapa dekade terakhir yaitu >650.000 pada kasus
baru setiap tahunnya. Meskipun angka bertahan hidup telah mengalami peningkatan,
sekitar 50% pasien gagal jantung dalam waktu 5 tahun memiliki angka kematian yang
mutlak
3. Etiologi
Mekanisme fisiologis yang menjadi penyebab gagal jantung dapat berupa :
a. Meningkatnya beban awal karena regurgitasi aorta dan adanya cacat septum
ventrikel.
b. Meningkatnya beban akhir karena stenosis aorta serta hipertensi sistemik.
c. Penurunan kontraktibilitas miokardium karena infark miokard, ataupun
kardiomiopati.
Gagal jantung dan adanya faktor eksaserbasi ataupun beberapa penyakit lainnya,
mempunyai pengaruh yang sangat penting dalam penanganannya dan seharusnya
dilakukan dengan

penuh pertimbangan.
4. Patofisiologi
Patofisiologi dari gagal jantung dibagi menjadi beberapa bagian yaitu :

3
a. Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan (failure)
1) Gagal jantung kiri (Left-Sided Heart Failure)
Bagian ventrikel kiri jantung kiri tidak dapat memompa dengan baik sehingga
keadaan tersebut dapat menurunkan aliran dari jantung sebelah kiri keseluruh
tubuh. Akibatnya, darah akan mengalir balik ke dalam vaskulator pulmonal
(Berkowitz, 2013). Pada saat terjadinya aliran balik darah kembali menuju
ventrikular pulmonaris, tekanan kapiler paru akan meningkat (>10 mmHg)
melebihi tekanan kapiler osmotik (>25 mmHg). Keadaan ini akan
menyebabkan perpindahan cairan intravaskular ke dalam interstitium paru dan
menginisiasi edema
2) Gagal jantung kanan (Right-Sided Heart Failure)
Disfungsi ventrikel kanan dapat dikatakan saling berkaitan dengan disfungsi
ventrikel kiri pada gagal jantung apabila dilihat dari kerusakan yang diderita
oleh kedua sisi jantung, misalnya setelah terjadinya infark miokard atau
tertundanya komplikasi yang ditimbulkan akibat adanya progresifitas pada
bagian jantung sebelah kiri. Pada gagal antung kanan dapat terjadi
penumpukan cairan di hati dan seluruh tubuh terutama di ekstermitas bawah
b. Mekanisme Neurohormonal
Istilah neurohormon memiliki arti yang sangat luas, dimana neurohormon pada
gagal jantung diproduksi dari banyak molekul yang diuraikan oleh neuroendokrin.
Renin merupakan salah satu neurohormonal yang diproduksi atau dihasilkan
sebagai respon dari penurunan curah jantung dan peningkatan aktivasi sistem
syaraf simpatik
c. Aktivasi sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAAS)
Pelepasan renin sebagai neurohormonal oleh ginjal akan mengaktivasi RAAS.
Angiotensinogen yang diproduksi oleh hati dirubah menjadi angiotensin I dan
angiotensinogen II.Angiotensin II berikatan dengan dinding pembuluh darah
ventrikel dan menstimulasi pelepasan endotelin sebagai agen vasokontriktor.
Selain itu, angiotensin II juga dapat menstimulasi kelenjar adrenal untuk
mensekresi hormon aldosteron. Hormon inilah yang dapat meningkatkan retensi
garam dan air di ginjal, akibatnya cairan didalam tubuh ikut meningkat. Hal inilah
yang mendasari timbulnya edema cairan pada gagal jantung kongestif
d. Cardiac remodeling

4
 Cardiac remodeling merupakan suatu perubahan yang nyata secara klinis sebagai
perubahan pada ukuran, bentuk dan fungsi jantung setelah adanya stimulasi stress
ataupun cedera yang melibatkan molekuler, seluler serta interstitial
5. Manifestasi Klinis
1) Kriteria major
a. Proksimal nocturnal dyspnea
b. Distensia vena leher
c. Ronki paru
d. Kardiomegali
e. Edema paru akut
f. Gallop S3
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular
2) Kriteria minor
a. Edema ekstermitas
b. Batuk malam hari
c. Dipnea d’effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
f. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
g. Takikardia (>120/menit)
6. Penatalaksanaan Medis
1) Terapi Oksigen
Pemberian oksigen ditujukkan pada klien gagal jantung disertai dengan edema
paru. Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardium dan
membantu memenuhi kebutuhan oksigen.
2) Terapi nitrat dan vasodilator
Pengunaan nitrat, baik secara akut maupun kronis, sangat dianjurkan dalam
penatalaksanaan gagal jantung. Jantung mengalami unloaded (penurunan
afterload-beban akhir), dengan adanya vasodilatasi perifer. Peningkatan curah
jantung lanjut akan menurunkan pengukuran yang menunjukkan derajat kongesti
vaskular pulmonal dan beratnya vertikel kiri dan penurunan pada konsumsi

5
 oksigen miokardium.
3) Terapi Diuretik
Selain tirah baring, klien dengan gagal jantung perlu pembatasan garam dan air
serta diuretik baik oral atau parenteral. Tujuannya agar menurunkan preload
(beban awal) dan kerja jantung. Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan
meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini menyebabkan penurunan
volume cairan dan merendahkan tekanan darah. Jika garam natrium ditahan, air
juga akan tertahan dan tekanan darah akan meningkat. Banyak jenis diuretik yang
menyebabkan pelepasan elektrolit-elektrolit lainnya, termasuk kalium,
magnesium,klorida dan bikarbonat. Diuretik yang meningkatkan ekresi kalium
digolongkan sebagai diuretik yang tidak menahan kalium, dan diuretik yang
menahan kalium disebut diuretik hemat kalium.
4) Digitalis
Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Digitalis diberikan
dalam dosis yang sangat besar dan dengan cepat diulang. Klien dengan gagal
jantung lebih berat mungkin mendapat keuntugan dengan terapi digitalis jangka
panjang. Mempertahankan kadar obat serum 1,54 sampai 2,56 nmol/liter.
5) Inotropik positif
Dopamin bisa juga digunakan untuk meningkatkan denyut jantung pada keadaan
bradikardi di saat tropin tidak menghasilkan kerja yang efektif pada dosis 5-20
mg/kg/menit. Dopamin sering kali diberikan dalam bentuk campuran dengan
konsentrasi 400-800 mg dalam 250 mi dekstrosa 5% dalam air dan diberikan
secara IV melalui pompa infus volumetrik untuk mendapatkan dosis yang akurat.
Dobutamin (dobutrex) adalah suatu obat simpatomimetik dengan kerja beta 1
adrenergik. Dobutamin yang sering digunakan adalah 1000 mg dicampur dalam
250 mi dekstrosa 5% dalam air atau normalsalin.
6) Terapi Sedatif
Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedative untuk mengurangi
kegelisahan dapat diberikan. Dosis phenobarbital 15-30 mg empat kali sehari
dengan tujuan mengistirahatkan klien dan memberi relaksasi pada klien.
7) Diet
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot
jantung minimal, dan status nutrisi terpelihara sesuai dengan selera dan pola
makan klien dan pembatasan natrium.

6
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan pasien saat ini.
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, social, maupun spiritual pasien (Asmadi, 2008).
Menurut Ruhyanudin (2007), pengkajian asuhan keperawatan pada pasien gagal
jantung kongestif dengan masalah keperawatan intoleransi aktivitas :
a. Identitas pasien
Pengkajian identitas pasien meliputi nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat,
suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah
sakit, nomor register, dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan klien dengan CHF adalah kelemahan saat beraktivitas dan sesak napas.
c. Riwayat Penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan
serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien secara PQRST, yaitu:
a) Provoking Incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan aktivitas
ringan sampai berat, sesuai derajat gangguan pada jantung
b) Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam melakukan
aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien. Biasanya setiap
beraktivitas klien merasakan sesak napas (dengan menggunakan alat
atau otot bantu pernapasan)
c) Region radiation, relief
d) Severity (scale) of pain: kaji rentang kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.Biasanya kemampuan klien dalam
beraktivitas menurun sesuai derajat gangguan perfusi yang dialami
organ.
e) Time: sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan beraktivitas
biasanya timbul perlahan. Lama timbulnya (durasi) kelemahan saat
beraktivitas biasanya setiap saat, baik saat istiahat maupun saat
beraktivitas.
7
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya
klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, diabetes
mellitus, dan hiperpidemia. Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa
diminum oleh klien pada masa lalu dan masih relevan dengan kondisi saat
ini. Obat-obat ini meliputi diuretik, nitrat, penghambat beta, dan
antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi
obat, dan tanyakan reaksi alergi apa yang timbul. Sering kali klien
menafsirkan suatu alergi dengan efek samping obat.
e. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga,
anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia produktif, dan penyebab
kematiannya. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia
muda merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada
keturunannya.
f. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan
Perawat menanyakan situasi klien bekerja dan lingkungannya. Menanyakan
kebiasaan dan pola hidup misalnya minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan
merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama,
berapa batang perhari, dan jenis rokok.
g. Pengkajian Psikososial
Perubahan integritas ego didapatkan klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan yang tak perlu, khawatir dengan
keluarga, pekerjaan dan keuangan. Kondisi ini ditandai dengan sikap menolak,
menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang,
fokus pada diri sendiri.
Interaksi sosial dikaji terhadap adanya stres karena keluarga, pekerjaan, kesulitan
biaya ekonomi, kesulitan koping dengan stressor yang ada. Kegelisahan dan
kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat ditandai
dengan insomnia atau tampak kebinggungan.
h. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal jantung biasanya baik
8
 atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi system
saraf pusat.
1. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan
kesadaran yang baik atau compos metis dan akan berubah sesuai tingkat
gangguan yang melibatkan perfusi system saraf pusat.
B1 (Breathing)
1) Kongesti Vaskular Pulmonal
2) Dispnea
3) Ortopnea
4) Batuk
5) Edema pulmonal
B2 (Blood)
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Auskultasi
4) Perkusi
5) Penurunan Curah Jantung
6) Bunyi Jantung dan Crackles
7) Disritmia
8) Distensi Vena Jugularis
9) Kulit dingin
10) Perubahan nadi.
B3 (Brain)
B4 (Bladder)
B5 (Bowel)
1) Hepatomegali
B6 (Bone)
1) Edema
2) Mudah lelah
2. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, konduki ektrikal.

9
 2. Nyeri dada b.d kurangnya suplai darah ke miokardium, perubahan
metabolisme, peningkatan produksi asam laktat
3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunder dari perubahan membran
kapiler alveoli dan retensi cairan intertestial
4. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru
5. Resiko tinggi gangguan perfusi perifer b.d menurunnya curah jantung

6. Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan dengan

penurunan aliran darah ke otak.
7. Resiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan
cairan sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung, gagal jantung
kanan.
8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen jaringan yang kebutuhan akibat sekunder dari penurunan
curah jantung.
9. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake,mual, dan anoreksia.
10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan dengan adanya
sesak nafas
11. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan kelemahan
12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian,penurunan
status kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau perubahan kesehatan
13. Resiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan intake
serat dan penurunan bising usus.
14. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan prognosis
penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.
15. Resiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan tidak
mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.
3. Intervensi
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas ventrikel
kiri, perubahan frekuensi, irama, konduki ektrikal.
Ditandai dengan : Peningkatan frekuensi jantung (takikardia), disritmia,

10
perubahan gambaran pola EKG, perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi),
bunyi jantung ekstra (S3,S4) tidak terdengar, penurunan output urine, nadi perifer
tidak teraba, kulit dingin (kusam), diaphoresis, otopnea, krakles, distensi vena
jugularis, pembesaran hepar, edema ekstermitas, dan nyeri dada.
Tujuan: Dalam waktu 3x24 Jam, penurunan curah jantung dapat teratasi dan tanda
vital dalam batas yang diterima (disritmia terkontrol atau hilang), dan bebas gejala
gagal jantung (parameter hemodinamika dalam batas normal), output urine
adekuat.
a. Kriteria evaluasi
Klien akan melaporkan penurunan episode dispneu, berperan dalam aktivitas
yang dapat mengurangi beban kerja jantung, tekanan darah dalam batas
normal (120/80 mmHg,nadi 80x/menit), tidak terjadi aritmia, denyut jantung
dan irama jantung teratur, CRT kurang dari 3 detik, produksi urine > 30
mi/jam
b. Intervensi
1) Kaji dan lapor tanda penurunan curah jantung
Rasional : kejadian mortalitas dan morbiditas sehubungan dengan MI yang
lebih dari 24 jam pertama.
2) Periksa keadaan klien dengan mengaukultasi nadi apical,kaji
frekuensi, irama jantung (dokumentasi disritmia, bila tersedia
telemetri)
Rasional : biasanya terjadi takikardi meskipun pada saat istirahat
untuk mengompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel,
KAP,PAT,MAT,PVC, dan AF disritmia umum berkenan dengan
GJK meskipun lainnya juga terjadi.
3) Catat bunyi jantung
Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah kaena menurunnya kerja pompa,
irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah yang
mengalir ke dalam serambi yang mengalami distensi, mumur dapat
menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral
4) Palpasi nadi perifer
Rasional : penurunan curah jantung dapat ditunjukkan dengan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan post tibial, nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur saat dipalpasi dan gangguan pulpasi (denyut kuat
11
 disertai dengan denyut lemah) mungkin ada.
5) Pantau adanya output urine, catat jumlah dan kepekatan/konsentrasi
urine.
Rasional : ginjal berespon terhadap penurunan curah jantung dengan
mereabsorbsi natrium dan cairan, output urine biasanya menurun
selama tiga hari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat
meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke
sirkulasi bila klien tidur.
6) Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal
Rasional : karena jantung tidak dapat diharapkan untuk benar-benar
istirahat saat proses pemulihan seperti luka pada patah tulang, maka hal
terbaik yang dilakukan adalah dengan mengistirahat kan klien, sehingga
melalui in aktivitas, kebutuhan pemompaan jantung diturunkan. Tirah
baring merupakan bagian yang penting dari pengobatan gagal jantung
kongestif , khususnya pada tahan akut dan sulit disembuhkan. Selain itu
untuk menurunkan seluruh kebutuhan kerja pada jantung , tirah baring
membantu dalam menurunkan beban kerja dengan menurunkan volume
intravascular induksi diuresis berbaring,meningkatkan tenaga cadangan
jantung, dan menurunkan TD.
7) Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus
dinaikkan 20 sampai 30 cm (8-0 inci) atau klien didudukkan di kursi.
Rasional : untuk mengurangi kesulitan bernafas dan dan
mengurangi jumlah darah yang kembali ke jantung yang dapat
mengurangi kongesti paru.
8) Kaji perubahan pada sensorik,contoh letargi, cemas, depresi.
Rasional : dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral akibat
sekunder dan penurunan curah jantung.

9) Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan dengan tenang

Rasional : Stress emosi menghasilkan vasokonstriksi, yang terkait dan

meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung.
10) Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai
indikasi.
Rasional :meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan

12
 miokrdium melawan efek hipoksia/iskemia.
11) Hindari manuver dinamik seperti berjongkok sewaktu melakukan
BAB dan mengepal-ngepalkan tangan.
Rasional : berjongkok meningkatkan aliran balik vena dan resistensi
arteri sistemis secara stimulan menyebabkan kenaikan volume
sekuncup (stroke volume) dan tekanan atrial. Peregangan ventrikel
kiri bertambah akan meningkatkan beban kerja jantung secara
timulan.Latihan isometrik/ mengepal-ngepalkan tangan secara terus-
menerus 20-30 detik meningkatkan retensi aterial sistemis, TD, dan
ukuran jantung dan akan meningkatkan beban kerja jantung.
12) Kolaborasi untuk pemberian diet jantung
Rasional : mengatur diet sehingga kerja dan ketegangan otot jantung
minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai dengan selera dan pola
makan klien.

13) Kolaborasi untuk pemberian obat

Rasional : untuk meningkatkan volume sekuncup , memperbaiki

kontraktilitas, dan menurunkan kongesti.Diuretik, Furosemid (Lasix),
Sprironolaktor (aldakton)
14) Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai dengan
indikasi, hindari cairan garam.
Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, klien
tidak dapat menoleransi peningkatan volume cairan (preload), klien
juga mengeluarkan sedikit natrium, yang menyebabkan retensi
cairan dan meningkatkan kerja miokardium.
15) Pantau rangkaian gambaran EKG dan perubahan foto Rontagen
toraks
Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat
terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen. Foto rontagen toraks
dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kongesti
pulmonal.
2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunder dari perubahan membran
kapiler alveoli dan retensi cairan intertestial.

13
 Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam tidak ada keluhan sesak atau terdapat
penurunan respon sesak napas
a. Kriteria evaluasi
Secara subjektif klien menyatakan penurunan sesak napas, secara
objektif didapatkan tanda vital dalam batas normal (RR 16-20 x/menit),
tidak ada penggunaan otot bantu nafas, analisa gas darah dalam batas
normal.
b. Intervensi
1) Berikan tambahan oksigen 6 liter/menit.
Rasional : untuk meningkatkan konsentrasi oksigen dalam pertukaran gas.
2) Pantau saturasi (oksimetri), Ph, Be, HCO3 dengan analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui tingkat oksigenisasi pada jaringan sebagai
dampak adekuat tidaknya proses pertukaran oksigen.
3) Koreksi keseimbangan asam basah
Rasional : mencegah asidosis yang dapat memperberat fungsi
pernapasan.
4) Cegah atelectasis dengan melatih batuk efektif dan napas dalam
Rasional : kongesti yang berat kan memperburuk proses
penukaran gas sehingga berdampak pada timbulnya hipoksia.
5) Kolaborasi :
a)RL 500 cc/ 24c jam
b)Digoxin 1-0-0
c)Furosemide
3. Resiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kelebihan
cairan sistemis akibat sekunder dari penurunan curah jantung, gagal jantung
kanan.
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi kelebihan volume
cairan sistemis.
a. Kriteria evaluasi
Klien tidak sesak napas, edema ekstermitas berkurang, pitting edema
(-), produksi urine > 600 mi/hr.
b. Intervensi
1) Kaji adanya edema ekstermitas
Rasional : dugaan adanya gagal jantung kongestif/kelebihan volume
14
 cairan.
2) Kaji tekanan darah
Rasional : sebagai salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah
cairan yang dapat peningkatkan jumlah cairan yang dapat
meningkatkanbeban kerja jantung dan dapat diketahui
dari meningkatnya tekanan darah.
3) Kaji distensi vena jugularis
Rasional : peningkatan cairan dapat membebani fungsi ventrikel kanan
yang dapat dipantau melalui pemeriksaan vena jugularis
4) Ukur intake dan output
Rasional : penurunan curah jantung, mengakibatkan gangguan perfusi
ginjal, retensi natrium/ air, dan penurunan output urine.
5) Timbang berat badan
Rasional : perubahan berat badan yang tiba-tiba menunjukkan gangguan
keseimbangan cairan.
6) Beri posisi yang membantu drainase ekstermitas, lakukan latihan
gerak pasif.
Rasional : meningkatkan aliran balik vena dan
mendorong berkurangnya edema perifer.
7) Kolaborasi
a)Berikan diet tanpa garam
Rasional : natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan
volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja
jantung dan akan meningkatkan kebutuhan miokardium.
b)Berikakan diuretik contoh : furosemide, sprinolakton,
hipdronolakton.
Rasional : diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma
dan menurunkan retensi cairan di jaringan sehingga menurunkan
resiko terjadinya edema paru.
c)Pantau data laboratorium elektrolit kalium.
d)Rasional : hipokalemia dapat membatasi efektifitas terapi
4. Resiko tinggi gangguan perfusi perifer b.d menurunnya curah jantung
Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam, perfusi perifer meningkat.
a. Kriteria evaluasi :
15
 Klien tidak mengeluh pusing, tanda vital dalam batas normal, CRT <3 detik,
urine > 600 ml/hari.

b. Intervensi
1) Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan
berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan
Rasional : hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi
vertikel, hipertensi juga merupakan fenomena umum berhubungan
dengan nyeri, cemas,pengeluaran katekolamin.
2) Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer,dan diaphoresis secara
teratur.
Rasional : mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan
perifer.
3) Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang selang nasogastric.
Rasional : mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran
pencernaan serta dampak penurunan elektrolit.
4) Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas.
Rasional : sebagai dampak gagal jantung kanan berat akan ditemukan
adanya tanda kongesti pada hepar.
5) Pantau output urine
Rasional : penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya produksi
urine, pemantauan yang ketat pada produki urine <600 mI/hari merupakan
tanda-tanda terjadinya syok kardigenik.
6) Catat mumur
Rasional : menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan
katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilaris).
7) Perlu frekuensi jantung dan irama
Rasional : perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan
komplikasi disritmia.
8) Beri makanan kecil dan mudah dikunyah, batasi intake kafein
Rasional : makanan besar dapat meningkatkan kerja jatung.
Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga
meningkatkan frekuensi jntung.
9) Kolaborasi : pertahankan jalur masuk pemberian heparin (IV)

16
 sesuai indikasi
Rasional : jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen jaringan yang kebutuhan akibat sekunder dari penurunan
curah jantung.

Tujuan: Dalam waktu 3x24 Jam terdapat respons perbaikan dengan

meningkatnya kemampuan beraktivitas klien.

a. Kriteria evaluasi

Klien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang

berat, terutama mobilisasi di tempat tidur, klien tidak mengalami sesak
napas akibat sekunder dari beraktivitas.
b. Intervensi
1) Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD, selama dan
sesudah aktivitas.
Rasional : respon klien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan
penurunan oksigen miokardium.
2) Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas
senggang yang tidak berat
Rasional : menurunkan kaji miokardium dan konsumsi oksigen
3) Anjurkan menghindari prilaku yang meningkatkan tekanan abdomen
seperti mengejan saat defekasi.
Rasional : mengejan dapat mengakibatkan konstraksi otot dan
vasokonstriksi pembuluh darah yang dapat meningkatkan preload,
tahanan vascular sistemis, dan beban jantung.

4) Berikan diet sesuai program (pembatasan air dan natrium)

Rasional : mencegah retensi cairan dan edema akibat penurunan

kontraktilitas jantung.
5) Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Rasional : meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk kebutuhan
jantung sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan
terjadinya iskemia.
6. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan kematian,penurunan

17
status kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau perubahan kesehatan
Tujuan: Setelah 2x24 Jam di rawat, kecemasan berkurang
a. Kriteria evaluasi
Tidur 6-8 jam/hari, gelisah hilang, klien kooperatif, mengungkapkan
perasaannya pada perawat tentang tindakan yang diprogramkan, klien dapat
mengindentifikasikan penyebab atau faktor yang mempengaruhinya,
menyatakan ansietas berkurang/hilang.
b. Intervensi
1) Kaji tanda-tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan.
Rasional : tingkat kecemasan dapat berkembang ke panik yang dapat
merangsang respon simpatik dengan melepas katekolamin. Ini
mengakibatkan peningkatan kebutuhan jantung akan oksigen.
2) Temanin klien selama periode kecemasan tinggi, beri kekuatan,
gunakan suara tenang.
Rasional : pengertian yang empati merupakan pengobatan dan
mungkin meningkatkan kemampuan koping klien.
3) Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan
Rasional : orientasi dapat menurunkan kecemasan
4) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya
Rasional : dapat menghilangkan ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan
5) Beri kesempatan pada orang terdekat untuk mendampigi klien
Rasional : respon terbaik adalah klien mengungkapkan perasaan
yang dihadapinya. Keluarga dapat membantu klien untuk
mengungkapkan perasaan kecemasan
6) Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab serta penanganan
yang akan dilakukan
Rasional : untuk memberikan jaminan kepastian tentang langkah-
langkah tindakan yang akan diberikan sehingga klien dan keluarga
mendapatkan informasi yang lebih jelas.
7) Kolaborasi: berikan anticemas/hipnotik sesuai indikasi contohnya
diazepam
Rasional : meningkatkan relaksasi dan menunjukan kecemasan.
18
7. Resiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan tidak
mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai.

Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam, klien mengenal faktor-faktor yang

menyebabkan peningkatan resiko kekambuhan.
a. Kriteria evaluasi
Klien secara subjektif menyatakan bersedia dan termotivasi untuk melakukan
aturan terapeutik jangka panjang dan mau menerima perubahan pola hidup
yang efektif, klien mampu mengulang faktor- faktor risiko kekambuhan.
b. Intervensi
1) Identifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan terapeutik
Rasional: keluarga terdekat apakah istri/suami atau anak yang mampu
mendapat penjelasan dapat menjadi pengawas klien dalam menjalankan
pola hidup yang efektif selama klien di rumah dan memiliki waktu yang
optimal dalam menjaga klien.
2) Berikan penjelasan penatalaksanaan teraputik lanjutan
Rasional : setelah mengalami serangan akut, perawat perlu menjelaskan
penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan dapat membatasi progesivitas
kegagalan jantung, meningkatkan perawatan diri, menurunkan kecemasan,
mencegah aritmia dan komplikasi.
3) Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan
di masyarakat
4) Rasional : untuk memudahkan klien dalam memantau status
kesehatannya.
5) Ajarkan strategi menolong diri sendiri, ajurkan untuk memantau
berat badan pada saat bangun tidur,sebelum makan pagi, dengan
pakaian yang sama dan dengan timbangan yang sama, melaporkan
peningkatan berat badan yang melebihi 1,5 kg dalam 1 minggu
(tanpa perubahan pola makan)
6) Mengikuti latihan fisik rutin.
Rasional : latihan fisik rutin secara bertahap memberikan adaptasi pada
ventrikel kiri dalam melakukan kompensasi kebutuhan suplai darah otot
rangka.
7) Beri penjelasan tentang pemakaian obat nitrogliserin

19
 Rasional : minum obat nitrogliserin (vasodilatasi perifer dan koroner) 0,4-
0,6 mg tablet secara sublingual 3-5 menit sebelum melakukan aktivitas
dengan tujuan untuk mengantisipasi serangan angina. Klien dianjurkan
untuk selalu membawa obat tersebut setiap berada diluar rumah walaupun
klien tidak merasakan gejala dari angina.
8) Hindari merokok
Rasional : merokok akan meningkatkan adhesi trombosit dan merangsang
pembentukan trombus pada arteri coroner. Hb lebih mudah berikatan
dengan monoksida dibandingkan dengan oksigen sehingga akan
menurunkan suplai oksigen secara umum, nikotin dan tar mempunyai
respon terhadap sekresi hormon vasokonstriktor sehingga akan
meningkatkan beban kerja jantung.
9) Pendidikan kesehatan diet
Rasional : merupakan faktor prespitasi serangan sesak nafas dan edema
ekstermitas.
10) Manuver dinamik
Rasional : klien menghindari seperti berjongkok, mengejan, dan terlalu
menahan nafas, serta klien dianjurkan untuk menggunakan laktstif saat
defekasi agar terhindar dari angina.
11) Pendidikan kesehatan seks
Rasional : jika hubungan seks merupakan prepistasi angina maka klien
sebelum melakukan aktivitas seksual dianjurkan untuk meminum obat
nitrogliserin atau sedative atau keduanya.
12) Stres emosional
Rasional : serangan sesak napas akibat gagal jantung kiri lebih mudah
sering terjadi pada klien yang mengalami kecemasan,ketegangan, euforia
atau kegembiraan yang berlebihan klien diberi obat sedative untuk
mengurangi stress emosional
13) Beri dukungan secara fisiologis
Rasional : dapat membantu meningkatkan motivasi klien dalam mematuhi
aturan terapeutik.
4. Implementasi
1. Mengkaji skala nyeri
2. Mengobservasi tanda tanda nyeri
20
 3. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat analgetik
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
5. Melakukan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.
5. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan gagal jantung
1) Bebas dari nyeri
2) Terpenuhinya aktivitas sehari-hari
a) Tanda-tanda vital kembali normal
b) Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer
c) Tidak terjadi kelebihan volume cairan
d) Tidak sesak
e) Edema ekstermitas tidak terjadi
3) Menunjukkan peningkatan curah jantung
4) Menunjukkan penurunan kecemasan
5) Memahami penyakit dan tujuan perawatannya`
a) Mematuhi semua aturan medis
b) Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap
atau sifatnya berubah.
c) Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-tanda
bebas dari komplikasi
6) Bebas dari nyeri
7) Terpenuhinya aktivitas sehari-hari
a) Tanda-tanda vital kembali normal
b) Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer
c) Tidak terjadi kelebihan volume cairan
d) Tidak sesak
e) Edema ekstermitas tidak terjadi
8) Menunjukkan peningkatan curah jantung
9) Menunjukkan penurunan kecemasan
10) Memahami penyakit dan tujuan perawatannya`
a) Mematuhi semua aturan medis
b) Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap
atau sifatnya berubah.
c) Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-tanda
21
 bebas dari komplikasi.

d) Menjelaskan proses terjadinya gagal jantung

e) Menjelaskan alasan tindakan pencegahan komplikasi
f) Mematuhi program perawatan diri
g) Menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi Kebiasaan
sehari-hari penyesuaian gaya hidup.

22
 BAB III

PEMBAHASAN

I. PENGUMPULAN DATA

A. Identitas Klien
Nama : Tn. E

Umur : 68 Tahun

Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2021

Tanggal masuk BPSTW : 20 Juli 2021

Alamat : Ciamis

B. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas timbul Ketika sedang beristirahat, beraktivitas
ringan, saat berbaring datar dan malam hari sehingga pasien mengatakan tidak puas akan
tidurnya. Sesak nafas terasa di daerah dada, Pasien merasa sesak ketika harus berjalan
atau berpindah tempat dari tempat tidur,. Pasien mengatakan sesak akan berkurang
dengan menggunakan 3 bantal. Pasien merasa terdapat bengkak pada area tangan, kaki
dan perut.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 8 tahun lalu yang tidak terkontrol, diabetes
mellitus sejak 2 tahun yang lalu dan mempunyai penyakit sumbatan pembuluh darah
jantung 4 tahun lalu.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

23
 Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi

E. Pemeriksaan Fisik ( TTV dan data Fokus )

1. Data dasar (Tanda – tanda Vital dan Berat badan)

Kesadaran : Composmentis
TB : 170 cm
BB awal : 75 Kg
BB sekarang : 60 Kg
Tanda-tanda vital : TD: 150/100, HR: 75x/menit, RR: 28x/menit, dan S: 36,6
Celcius

2. Pemeriksaan fisik : head to toe atau persistem atau data focus

a. Sistem Persyarafan

1) Status Mental
Emosi pasien stabil

2) Tingkat kesadaran
Composmentis

Eye (mata) membuka tidak sepontan :5

Verbal :4

Motorik :6

3) Refleks-refleks

No Reflek Kanan Kiri

1 Bisep + +
2 Trisep + +
3 Patella + +
4 Babinski - -

4) Nerveus Cranial

24
 (a) Nervus kranial I (Olfactorius)
Klien mampu membedakan bau-bauan seperti bau kayu putih dan alkohol.

(b) Nervus kranial II (Opticus)

Klien dapat melihat pensil yang dipegang oleh perawat dengan pandangan
luruskedepan sampai ketelinga.

(c) Nervus kranial III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis dan Abdusen)

Pada saat dikaji dengan menggunakan senter reflek pupil sepontan terhadap
cahaya, bola mata klien dapat bergerak keatas, kebawah dan kepinggir
dengan posisi muka tetap menghadap kedepan.

(d) Nervus kranial V (Trigeminus)

Sensorik : Kelopak mata bergerak saat kornea disentuh oleh ujung pilinan
kapas.
Motorik: Klien dapat tersenyum dengan bebas atau tidak kaku.

(e) Nervus kranial VII (Facialis)

Klien dapat tersenyum dan juga dapat mengerutkan dahi.

(f) Nervus kranial VIII (Akustikus)

Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat
berkomunikasi dengan perawat.

(g) Nervus kranial IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Pada saat dikaji klien bisa merasakan rasa, dengan cara minum susu. Klien
bisa menelan, tidak ada nyeri saat menelan dan bisa menggerakan lidah
sesuai instruksi.

(1) Nervus kranial XI (Assesorius)

Klien dapat mengangkat bahu dengan kuat dan dapat melakukan rotasi
pada kepala.

(h) Nervus kranial XII (Hipoglosus)

Klien dapat menggerakan lidah sesuai dengan instruksi.

b. Sistem Pernafasan

25
 1) Inspeksi : Bentuk hidung simertis, terlihat pernafasan cuping hidung,
pergerakan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, SpO2 :
94%, pernafasan cepat 28x/menit dan terpasang nasal kanul
2L/menit

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada dan hidung

3) Perkusi : Bunyi redup di area paru kanan dan kiri

4) Auskultasi : Bunyi nafas crackles pada area paru kanan dan kiri

c. Sistem Pencernaan

1) Inspeksi : Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, mukosa mulut agak kering,
warna pucat , ovula berada di tengah, tonsil terletak simetris,
lidah tampak kotor,tidak ada caries pada gigi.

2) Auskultasi : Suara bising usus di semua kuadran, bising usus 20x/menit

3) Perkusi : Suara timpani

4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Sistem Cardiovasculer

1) Inspeksi : Konjungtiva anemis, edema pada area tangan dan kaki

2) Palpasi : Distensi vena jugularis, terdapat hepatojugular reflux, nadi

perifer 75x/menit, teraba kuat tetapi tidak teratur, CRT > 2detik,
JVP 5+3 cmH20, edema tangan dan kaki kedalaman 4 mm
Kembali 7 detik, ictus kordis teraba pada ICS V Midclavikula
kiri

3) Perkusi : Suara redup ( dullness) pada area dada, batas jantung bagian
atas ICS II linea sternalis kanan – ICS II linea sternalis kiri,
bagian pinggang ICS III 2-3 cm ke kiri dari linea sternalis kiri,
bagian bawah ICS V linea sternalis kanan dari kiri – ICS VI mid
clavikula linea kiri

4) Auskultasi : Irama jantung ireguler dan terdengar bunyi S3/Gallop

26
 e. Sistem Integumen

1) Inspeksi : Kulit terlihat pucat, terdapat edema pada area tangan dan kaki,
edema di kedua tungkai

2) Palpasi : Edema pada area tangan dan kaki pitting edema pada area
tangan dan kaki dengan kedalaman 4 mm dan waktu Kembali 7
detik

3) Perkusi :-

4) Auskultasi :-

f. Sistem Musculoskeletal

1) Inspeksi : Tidak terdapat kelainan pada rentang gerak namun klien

terlihat lemas

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur

3) Perkusi : Refleks bisep, trisep, dan archilles (+)

4) Auskultasi :-

g. Sistem Genitourinaria

1) Inspeksi : Terpasang dower catheter, menggunakan popok celana, daerah

perut bawah pasien (bladder) terlihat datar

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi : ginjal dan kandung kemih tidak terasa sakit Ketika diperkusi

4) Auskultasi : -

F. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial
a. Non verbal

27
 Klien dapat berinteraksi dengan anggota keluarga, perawat, dokter, tim kesehatan lain
serta keluarga klien yang lainnya
b. Verbal
Klien bisa berkomunikasi secara verbal dengan semua orang baik setelah sakit atau
sebelum sakit
c. Status Emosi
Pada saat dikaji status emosi klien masih bisa dikendalikan tidak menampakan
tingkah laku yang mengancam diri atau orang lain.
d. Konsep diri
Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaan sekarang.
e. Interaksi sosial
Klien dapat berinteraksi dengan anggota keluarga, perawat, serta keluarga klien yang
lainnya dan klien sering menanyakan tentang kondisinya kepada perawat atau
dokter.
f. Pola koping
Klien bila mempunyai masalah dipecahkan bersama keluarga, Pasien tidak memahami
berapa banyak ia harus minum

2. Masalah Emosional
N PERTANYAANNYA YA TIDAK
O
Pertanyaan Tahap – 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? YA
3. Apakah klien sering murung atau menangis TIDAK
sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? YA

Pertanyaan Tahap – 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 YA
kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? YA
3. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain TIDAK
?
4. Menggunakan obat tidur/ penenang atas TIDAK

28
 anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ? TIDAK

Penilaian : Klien mengalami MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3. Spiritual

Klien beragama islam dan yakin adanya tuhan yang maha esa, klien mengatakan selalu
sholat lima waktu walaupun dengan kondisi saat ini dan berharap diberi kesembuhan
atas penyakitnya.

G. Status Fungsional

1. KATZ Indeks :

Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam hal mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Penilaian :

Klien tidak mandi kalau tidak di ingatkan oleh perawat, dan klien sulit untuk berpindah
tempat karena merasa sesak setiap kali berjalan (C)

3. Barthel Indeks
NILAI
DGN MANDI
NO KRITERIA KETERANGAN
BANTUA RI
N

29
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari

Jumlah : 3 sendok

Jenis: bubur, sayur sop,

tempe.
2. Minum 5 10 Frekuensi : 4 -5 gelas/hari

Jumlah : 1500 ml

Jenis: air mineral

3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 klien di bantu perawat
tempat tidur, sebaliknya atau keluarga saat
berpindah dari kursi roda.
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 1 x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (menyeka 5 10 di bantu oleh keluarga
tubuh, menyiram) dan perawat.
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1x/hari
dengan waslap
7. Jalan di permukaan datar 0 5 klien di bantu perawat
atau keluarga untuk
berjalan karena tidak kuat
sesak nafas
8. Naik turun tangga 5 10 klien dibantu keluarga
atau perawat.
9. Mengenakan pakaian 5 10 klien mampu
menggunakan pakaian
sendiri.
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :1 -2 x/hari

Konsistensi : lembek
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 4x/hari

Konsistensi : cair, berbau

khas urine.

30
 12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1x/hari

Jenis : latihan gerakan

ekstremitas di tempat
tidur.
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Di bantu dan ditemani
luang oleh keluarga, bercerita
mengobrol dan dihibur
oleh anak cucunya.
Jumlah nilai dari semua item 80 Klien tergantung
sebagian
Keterangan :

a. Score 130 : Mandiri

b. Score 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. Score 60 : Ketergantungan total

H. Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat Anda ?
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

31
 angka baru, semua secara menurun.
Interpretasi hasil :

▪ Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

▪ Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

▪ Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

▪ Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Penilaian : klien mengalami kerusakan intelektual ringan.

2. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Menggunakan MMSE ( Mini
Mental Status Exam )

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1A Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan
benar :

❑ Tahun

❑ Musim

❑ Tanggal

❑ Hari

❑ Bulan

1B Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang

berada ?

❑ Negara Indonesia

❑ Propinsi Jawa Barat

❑ Kab. Ciamis

32
 ❑ PSTW ……

❑ Wisma …….

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek

(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )

❑ Obyek meja

❑ Obyek jam dinding

❑ Obyek selimut

3. Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai

Kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.

❑ 93

❑ 86

❑ 79

❑ 72

❑ 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi menyebutkan
ketiga obyek pada no. 2.
Bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek

33
5 Bahasa 9 6 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya :

❑ Misal jam tangan

❑ Misal balpoin

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak, ada, jika dan atau
tetapi “. Bila benar nilai 1
(satu) point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari tiga langkah:

❑ Ambil kertas ke tangan

anda

❑ Lipatkan ( dua )

❑ Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)

❑ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien

34
 untuk

menulis satu kalimat dan

menyalin gambar.

❑ Tulis satu kalimat

❑ Menyalin gambar

Interpretasi hasil :

Score >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Score 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

Score ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Penilaian = 22 Poin, klien mengalami kerusuakan aspek fungsi mental ringan.

I. Pengkajian Keseimbangan ( Tinneti, ME dan Ginter,SF, 1989)

1. Perubahan Posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

No Gerakan Keseimbangan Penilaian

.
1. Bangun dari Kursi 1
2. Duduk di Kursi 1
3. Menahan dorongan pada sternum 1
(pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak tiga kali)
4. Perlakuan seperti no. 3 dengan mata 1
tertutup
5. Perputaran leher 0
6. Gerakan menggapai sesuatu 1
7. Membungkuk 0

35
2. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini.

No Gaya Berjalan atau Gerakan Penilaian

1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang 1
di tentukan
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki 1
saat melangkah)
3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik 0
diobservasi dari samping klien)
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik 1
diobservasi dari samping klien)
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 1
(lebih baik diobservasi dari belakang klien)
6. Berbalik 1

Hasil Penilaian : 10

Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien dan diinterpretasikan sebagai berikut :

Score 0 – 5 : Resiko jatuh rendah

Score 6 – 10 : Resiko jatuh sedang

Score 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

36
ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
DS : Elastisitas dinding aorta (pembuluh Penurunan curah jantung
arteri besar) menurun kontiu akibat
- Pasien mengeluh
aterosklerosis.
sesak nafas yang
timbul ketika
istirahat, aktivitas
ringan, dan pada
saat berbaring datar
- Pasien mempunyai Beban kerja jantung meningkat
riwayat hipertensi
tidak terkontrol
sejak 8 tahun yang
lalu
Jantung membengkak
DO:

- EKG : Hipertrofi
ventrikel kiri,
adanya depresi ST Jantung tidak bisa berkontraksi
dan elevasi secara normal
gelombang T.
- Terdapat edema
pada tangan dan
kaki Gagal jantung
- Distensi vena
jugularis
- Kulit terlihat pucat

- Terdengar bunyi Pompa jantung menurun

nafas crackles pada
area paru kanan –
kiri.
Ventrikel gagal memompa
- Irama jantung

37
 ireguler dan
terdengar bunyi S3 /
Gallop.

- Tekanan darah Penurunan curah jantung

150/100 mmHg

DS : Cardiac output jantung menurun Gangguan pertukaran gas

- Pasien mengeluh
sesak nafas yang
timbul ketika
istirahat, aktivitas
ringan, dan pada Peningkatan beban kerja jantung
saat berbaring datar
juga pada malam
hari

Hipertrofi serabut jantung

DO:

- Pasien tampak
sesak
- Terlihat pernafasan Gagal jantung kongestif
cuping hidung
- Terdengar bunyi
nafas crackles pada
area paru kanan – Ventrikel kiri tidak mampu
kiri. memompa darah menuju ke aorta
- Pernafasan cepat lalu ke seluruh tubuh
dengan RR: 28

38
 x/menit
- pH : 7,34 mmHg
- pCO₂ : 47 mmHg Peningkatan tekanan pada atrium
- HCO₃ : 29 mEq/L kiri dan pembuluh darah sekitarnya
- SpO2 : 94 %,
- Rontgen thorax
:Cor membesar,
sinus dan diafragma Aliran darah kembali ke paru paru
kanan normal, kiri dan mengisi rongga intersisial
tampaknya
berselubung, hili
kabur, corakan
bertambah, Atelektasis paru
bercorak di medial
kedua paru

Pertukaran 02 dan CO2 terganggu

Hasil AGD abnormal

Gangguan pertukaran gas

DS: Elastisitas dinding aorta (pembuluh Intoleransi aktivitas

arteri besar) menurun kontiu akibat
- Pasien mengeluh
aterosklerosis.
sesak nafas pada
saat istirahat,

39
 beraktivitas ringan
serta Ketika
berbaring datar di
malam hari
- Pasien mengatakan Kerja jantung meningkat
sulit untuk berjalan
dan berpindah dari
tempat tidurnya
karena sesak
Hipertrofi serabut jantung
sehingga aktivitas
BAB BAK dibantu
keluarga di tempat
tidur
Gagal jantung kongestif

DO:

- KATZ index : Klien

tidak mandi kalau Oksigen ke organ dan jaringan
tidak di ingatkan menurun
oleh perawat, dan
klien sulit untuk
berpindah tempat
karena merasa sesak Penurunan perfusi
setiap kali berjalan
(C)
- Barthel index:
Score 65 – 125 : Keletihan, lemah, pucat,
Ketergantungan ekstermitas dingin dan sianosis
sebagian
- EKG : Hipertrofi
ventrikel kiri,
adanya depresi ST
Penurunan curah jantung
dan elevasi
gelombang T.

40
 - Tekanan darah :
150/100mmHg
Suplai oksigen menurun
- Pernafasan 28
x/menit

Sesak nafas saat beraktivitas,

istirahat

Aktivitas terganggu
DS: Gagal jantung kongestif Kelebihan volume cairan

- Pasien mengatakan
sesak nafas Ketika
istirahat, beraktifits
ringan, berbaring Penurunan curah jantung

datar, sesak di
daerah dada
- Pasien mengatakan
ada bengkak di Respon RAAS meningkat
kaki, tangan, dan
perut

Pengeluaran aldosteron meningkat

DO:

- Terdengar bunyi
nafas crackles pada
area paru kanan –
Retensi Na dan H2O meningkat
kiri
- Edema pada area
tangan dan kaki
- pitting edema pada
Edema
area tangan dan

41
 kaki dengan
kedalaman ± 4 mm
dan waktu kembali
7 detik
- Perut teraba asites Kelebihan volume cairan
- Adanya
hepatojugular reflex
- Irama jantung
ireguler dan
terdengar bunyi S3 /
Gallop.
- TD : 150/100
mmHg
- R : 28 x/menit
- Distensi vena
jugularis
- Tinggi JVP 5+3
cmH2O

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar
– kapiler ditandai dengan :
DS :

- Pasien mengeluh sesak nafas yang timbul ketika istirahat, aktivitas ringan, dan
pada saat berbaring datar juga pada malam hari
DO:

- Pasien tampak sesak

- Terlihat pernafasan cuping hidung
- Terdengar bunyi nafas crackles pada area paru kanan – kiri.
- Pernafasan cepat dengan RR: 28 x/menit
- pH : 7,34 mmHg
- pCO₂ : 47 mmHg

42
 - HCO₃ : 29 mEq/L
- SpO2 : 94 %,
- Rontgen thorax :Cor membesar, sinus dan diafragma kanan normal, kiri
tampaknya berselubung, hili kabur, corakan bertambah, bercorak di medial kedua
paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload,
perubahan preload, perubahan kontraktilitas ditandai dengan :
DS :

- Pasien mengeluh sesak nafas yang timbul ketika istirahat, aktivitas ringan, dan
pada saat berbaring datar
- Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 8 tahun yang lalu
DO:

- EKG : Hipertrofi ventrikel kiri, adanya depresi ST dan elevasi gelombang T.

- Terdapat edema pada tangan dan kaki
- Distensi vena jugularis
- Kulit terlihat pucat

- Terdengar bunyi nafas crackles pada area paru kanan – kiri.

- Irama jantung ireguler dan terdengar bunyi S3 / Gallop.

- Tekanan darah 150/100 mmHg

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan:
DS:

- Pasien mengatakan sesak nafas Ketika istirahat, beraktifits ringan, berbaring datar,
sesak di daerah dada
- Pasien mengatakan ada bengkak di kaki, tangan, dan perut
DO:

- Terdengar bunyi nafas crackles pada area paru kanan – kiri

- Edema pada area tangan dan kaki
- pitting edema pada area tangan dan kaki dengan kedalaman ± 4 mm dan waktu
kembali 7 detik

43
 - Perut teraba asites
- Adanya hepatojugular reflex
- Irama jantung ireguler dan terdengar bunyi S3 / Gallop.
- TD : 150/100 mmHg
- R : 28 x/menit
- Distensi vena jugularis
- Tinggi JVP 5+3 cmH2O
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan :
DS:

- Pasien mengeluh sesak nafas pada saat istirahat, beraktivitas ringan serta Ketika
berbaring datar di malam hari
- Pasien mengatakan sulit untuk berjalan dan berpindah dari tempat tidurnya karena
sesak sehingga aktivitas BAB BAK dibantu keluarga di tempat tidur
DO:

- KATZ index : Klien tidak mandi kalau tidak di ingatkan oleh perawat, dan klien
sulit untuk berpindah tempat karena merasa sesak setiap kali berjalan (C)
- Barthel index: Score 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
- EKG : Hipertrofi ventrikel kiri, adanya depresi ST dan elevasi gelombang T.
- Tekanan darah :150/100mmHg
- Pernafasan 28 x/menit

44
III. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI

N
KEPERAWATA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
N
1. Gangguan Setelah dilakukan NIC: Terapi 1. Menghindari 12 Agustus 2021 12 Agustus 2021
pertukaran gas tindakan Oksigen sesak nafas
Pukul 08.00 Pukul 12.00
berhubungan keperawatan bertambah berat
1.Pertahankan
dengan perubahan selama 3 x 24 jam karena ventilasi 1. Mempertahankan Pukul
kepatenan jalan
membrane alveolar diharapkan pernafasan kepatenan jalan
nafas S; Klien mengatakan
– kapiler ditandai gangguan terhambat nafas dengan cara
sesak nafas berkurang
dengan : pertukaran gas memposisikan
ketika beristirahat
dapat teratasi, pasien fowler
DS : 2. Atur peralatan maupun aktivitas
dengan kriteria 2. Pemberian dengan
oksigen dan ringan
- Pasien mengeluh hasil: terapi oksigen menggunakan 3
berikan terapi
sesak nafas yang NOC : untuk bantal
oksigen sesuai
timbul ketika Status meringankan
dengan yang RK: Klien bersedia O:
istirahat, aktivitas pernafasan : sesak nafas dan
dianjurkan - SpO2 : 95%
ringan, dan pada Pertukaran gas mencegah Hasil : Klien
mengatakan nyaman - pCO2 : 46
saat berbaring datar 1. Saturasi terjadinya
dengan posisinya mmHg
juga pada malam oksigen 3.Monitor sianosis
dan sesak nafas - pH : 7,36
hari meningkat dari efektifitas terapi

45
DO: 94% menjadi 95- oksigen(Tekanan berkurang mmHg
97% oksimetri, ADG) - HCO3 : 28
- Pasien tampak 3.Untuk
2. pH arteri mEq/L
sesak mengetahui
meningkat dari 2. Memberikan - RR : 26x/Menit
apakah terapi
- Terlihat 7,34 menjadi 4.Kolaborasi terapi oksigen nasal
oksigen efektif - Masih terdapat
pernafasan cuping 7.35-7.45 mmHg dengan tenaga kanul 3L/menit
atau tidak suara nafas
hidung Kesehatan lain
3. pCO2 turun sehingga dapat RK : Klien bersedia tambahan
mengenai
- Terdengar bunyi dari 47 menjadi melakukan crackles
pemberian obat Hasil : Klien
nafas crackles pada 35-45 mmHg tindakan lebih A; Masalah gangguan
atau penambahan mengakatakan
area paru kanan – lanjut pertukaran gas teratasi
4. HCO3 turun oksigen tambahan nyaman karena
kiri. Sebagian
dari 29 menjadi pernafasannya
- Pernafasan cepat 25-28 mEq/L terbantu
4. Pemberian
dengan RR: 28 5. tidak terjadi NIC : Monitor
obat diuretic P: Lanjutkan intervensi
x/menit dispnea saat tanda tanda vital
dapat 1, 3, 4, 5
3.Melakukan
- pH : 7,34 mmHg istirahat, tidur, 5. Monitor TD, menurunkan
pemeriksaan
atau sedang nadi, suhu dan
- pCO₂ : 47 mmHg cairan dalam oksimetri dan
melakukan status pernafasan tubuh analisa gas darah
- HCO₃ : 29 aktivitas
untuk mengetahui
mEq/L NOC : Status
keefektifan terapi
pernafasan : 5.Untuk
- SpO2 : 94 %, oksigen
Ventilasi mengetahui
- Rontgen thorax
1. Suara crackles

46
:Cor membesar, tidak ada perkembangan RK : Klien bersedia
sinus dan 2. Respiratory tanda tanda vital
Hasil :
diafragma kanan rate dalam
normal, kiri rentang 15- SpO2 : 95%

tampaknya 20x/menit pCO2 : 46 mmHg

berselubung, hili
pH : 7,36 mmHg
kabur, corakan
bertambah, HCO3 : 28 mEq/L
bercorak di medial
kedua paru
4. Peberian obat
Furosemind 2x60
mg melalui iv

RK : Klien bersedia

Hasil : Obat masuk

5.Melakukan
pemeriksaan TD,
nadi, suhu dan
status pernafasan
dengan

47
 mengauskultasi
suara nafas

RK : Klien bersedia

Hasil:

-TD : 140/100
mmHg

-HR : 74x/menit

-RR : 26x/menit

-S : 36,5 derajat
Celcius

-Masih terdapat
suara tambahan
crackles

2. Penurunan curah Setelah tindakan NIC : 1. Menghindari 12 Agustus 2021 12 Agustus 2021
jantung keperawatan terjadinya beban
Perawatan Pukul 09.30 Pukul 12.00
berhubungan selama 3x24 jam kerja yang
jantung
dengan perubahan diharapkan terlalu keras 1. Memberitahu S: Klien mengatakan

afterload, penurunan curah 1. Pastikan tingkat pada jantung yan pasien untuk tidak sesak nafas berkurang

48
perubahan preload, jantung teratasi aktivitas pasien bisa memicu melakukan aktivitas
perubahan dengan kriteria yang tidak terjadinya yang
O:
kontraktilitas hasil: membahayakan serangan jantung membahayakan
ditandai dengan : NOC : curah jantung jantung dan - TD: 140/90

Keefektifan 2. Mengetahui membantu untuk - Kulit terlihat

DS :
pompa jantung status kesehatan melakukan aktivitas pucat, mukosa
- Pasien mengeluh 2.Monitor
status klien mengenai seperti BAB dan bibir sedikit
sesak nafas yang 1. Dispnea pada pernafasan terkait tanda dan gejala BAK kering, kuku
timbul ketika saat istirahat dengan adanya gagal jantung tidak sianosis
RK : Klien bersedia
istirahat, aktivitas maupun aktivitas gejala gagal - Masih terdapat
ringan, dan pada ringan berkurang jantung 3. Untuk Hasil : Klien distensi vena
saat berbaring datar 2. Tekanan darah mengetahui nyaman karena jugularis
aktivitasnya Adanya bunyi
- Pasien sistol 130 dan perkembangan -
3. Monitor tanda terbantu
mempunyai riwayat diastole 90 tanda tanda vital S3
tanda vital secara
hipertensi tidak 3. Tidak tampak
rutin
terkontrol sejak 7 sianosis pada 4. Pucat dan
A: Masalah teratasi
2.Mengauskultasi
tahun yang lalu kulit, membran sianosis
sistem pernafasan sebagian
mukosa dan kuku mengindikasikan
4.Lakukan pasien untuk
klien. bekurangnya
penilaian mengetahui ada
DO: 4.Distensi vena perfusi perifer P: Lanjutkan intervensi
komprehensif tidaknya tanda dan
jugularis tidak akibat penurunan
- EKG : Hipertrofi pada sirkulasi gejala gagal jantung
ada cardiac output.
ventrikel kiri, perifer (warna

49
adanya depresi ST 5.Tidak terdengar pada kulit, RK : Klien bersedia
dan elevasi bunyi jantung S3 membran mukosa 5.Membantu
Hasil :
gelombang T. dan kuku klien) untuk
menurunkan Klien mengatakan
-Terdapat edema
hipertensi sesak nafas Ketika
pada tangan dan
5.Kolaborasi sedang berbaring
kaki
pemberian obat atau tidur saat
-Distensi vena antihipertensi malam hari
jugularis
-RR:26xmenit
- Kulit terlihat
pucat
3. Monitor ttv
-Terdengar bunyi
nafas crackles pada RK : Klien bersedia

area paru kanan – Hasil

kiri.
TD : 140/100
-Irama jantung mmHg
ireguler dan
-HR : 73x/menit
terdengar bunyi
S3 / Gallop. -RR : 26x/menit

-Tekanan darah -S : 36,5 derajat

150/100 mmHg Celcius

50
4. Melakukan
penilaian
komprehensif pada
sirkulasi perifer

RK : Klien
Kooperatif

Hasil : warna kulit

pucat, membran
mukosa sedikit
kering dan kuku
tidak sianosis

5.Pemberian obat
amlodipine 1x10mg
melalui oral

RK : Klien bersedia

Hasil : Obat masuk

51
3. Kelebihan volume Setelah tindakan NIC : 1.Untuk menjaga 12 Agustus 2021 12 Agustus 2021
cairan keperawatan agar cairan
Manajemen Pukul 11.00 Pukul 16.00
berhubungan selama 2x24 jam dalam tubuh
cairan
dengan gangguan diharapkan kembali 1. Monitor ttv dan S; Klien mengatakan

mekanisme regulasi masalah 1. Monitor ttv dan seimbang berat badan masih kesulitan dalam

ditandai dengan: hypervolemia berat badan klien beraktivitas

RK : Klien
teratasi dengan kooperatif
DS:
kriteria hasil : 2. Mengetahui
- Pasien NOC: 2. Monitor ada tidaknya Hasil: O:

mengatakan sesak Keseimbangan indikasi kelebihan tanda dan gejala

TD : 140/90 mmHg - Edema pada kaki dan
nafas Ketika Cairan cairan/retensi kelebihan cairan tangan masih ada
-HR : 73x/menit
istirahat, beraktifits 1.Edema tidak namun sedikit
ringan, berbaring ada -RR : 25x/menit berkurang
3. Kaji lokasi dan 3.Mengetahui
datar, sesak di 3.JVP 5+2
luasnya edema -S : 36,5 derajat - Masih terdapat asites
daerah dada penyebaran
4.Hepatojugular Celcius
edema - Suara Crackles masih
- Pasien reflux tidak ada
-BB : 60 kg ada
mengatakan ada 4.Asites tidak ada 4. Batasi asupan
bengkak di kaki, 5.Keseimbangan Cairan 4. Dengan - JVP : 5+3
tangan, dan perut intake dan output 2.Melakukan
membatasi -Balance cairan : +150
dalam 24 jam pemeriksaan
cairan maka
5.Monitor distensi
intake cairan pun indikasi kelebihan
DO: vena jugularis
akan terjaga cairan dengan A: Masalah kelebihan

52
- Terdengar bunyi sehingga tidak auskultasi suara volume cairan teratasi
nafas crackles pada mengakibatkan paru Sebagian
area paru kanan – kelebihan cairan
RK : Klien
kiri
kooperatif
P: Lanjurkan intervensi
- Edema pada area
5.Pemeriksaan Hasil; terdapat
tangan dan kaki
vena jugularis bunyi nafas
- pitting edema untuk tambahan crackles
pada area tangan mengetahui
dan kaki dengan fungsi dari
kedalaman ± 4 mm ventrikel kanan 3.Melakukan

dan waktu kembali pemeriksaan

7 detik terhadap edema

pasien mengenai
- Perut teraba asites
lokasi, penyebaran
-Adanya dan keparahan
hepatojugular
Rk : Kooperatif dan
reflex
bersedia
-Irama jantung
Hasil : Edema
ireguler dan
terdapat pada
terdengar bunyi
ekstermitas dan
S3 / Gallop.
terdapat asites pada

53
-TD : 150/100 area perut pasien
mmHg

-R : 28 x/menit
4.Anjurkan pasien
-Distensi vena untuk membatasi
jugularis minum sebanyak
yang dianjurkan
-Tinggi JVP 5+3
cmH2O RK : Klien
kooperatif
-Balance cairan =
+162,5 Hasil : Klien
meminum sesuai
dengan yang
dianjurkan

5. Melakukan
pemeriksaan JVP

RK : Klien bersedia

Hasil :

Tingi JVP pasien

5+3

54
4. Intoleransi Setelah dilakukan NIC : 12 Agustus 2021 12 Agustus 2021
aktivitas tindakan selama
Manajemen Pukul 13.00 Pukul 16.00
berhubungan 3x24 jam
energi
dengan diharapkan 1.Memantau kondisi S : Pasien mengatakan

ketidakseimbangan intoleransi 1.Monitor sistem pernafasan pasien pernafasannya

1.Mengetahui
antara suplai dan aktivitas teratasi pernafasan pasien jika ada masalah ketika sedang membaik pada saat

kebutuhan oksigen dengan kriteria selama pernafasan saat

beraktivitas ringan melakukan beraktivitas

ditandai dengan : hasil : beraktivitas

beraktivitas Rk : Kooperatif O : - Pasien mulai
NOC: menunjukan
DS: Hasil : Pasien masih
Toleransi kemampuannya untuk
- Pasien mengeluh terhadap 2.Bantu pasien merasakan sedikit
2.Membantu beraktivitas walaupun
sesak nafas pada aktivitas dalam aktivitas sesak nafas saat
meringankan hanya aktivitas ringan
saat istirahat, 1.Saturasi sehari hari yang melakukan aktivitas
aktivitas klien
beraktivitas ringan oksigen teratur sesuai ringan - Frekuensi nafas R =
ketika sehingga tidak
serta Ketika beraktivitas tidak dengan kebutuhan terjadi kelelahan 24x/menit

berbaring datar di terganggu A: Masalah intoleransi

2. Membantu pasien aktivitas jantung
malam hari 2.Klien dapat
3.Lakukan ROM dalam melakukan teratasi Sebagian
3. Diam dalam
- Pasien melakukan
aktif/pasif untuk aktivitas perawatan
waktu yang
mengatakan sulit aktivitas secara menghilangkan diri
cukup lama
untuk berjalan dan mandiri ketegangan otot P: Lanjutkan intervensi
dapat RK: Klien bersedia
berpindah dari
menimbulkan
tempat tidurnya Hasil : Klien
ketegangan pada

55
karena sesak 4.Evaluasi secara otot nyaman karena
sehingga aktivitas bertahap kenaikan aktivitasnya
BAB BAK dibantu level aktivitas terbantu
keluarga di tempat pasien 4.Mengetahui

tidur kemajuan dari

toleransi 3.Latih pasien untuk
DO:
aktivitas melakukan rom
-KATZ index : aktif dan pasif
Klien tidak mandi seperti flexi,
kalau tidak di extensi, abduksi,
ingatkan oleh rotasi pada kaki dan
perawat, dan klien tangan
sulit untuk
RK: Klien bersedia
berpindah tempat
karena merasa Hasil : Pasien

sesak setiap kali melakukannya

berjalan (C) dengan baik tanpa

adanya kesulitan
-Barthel index:
Score 65 – 125 :
Ketergantungan 4.Melakukan
sebagian evaluasi terhadap
aktivitas dan

56
pernafasan pasien

Rk : Kooperatif

Hasil : Pasien
menunjukan
peningkatan dalam
beraktivitas nya
walaupun masih
aktivitas ringan

57
 BAB IV

PENUTUPAN
A. Kesimpulan
CHF merupakan suatu keadaan dimana patologisnya yaitu kelainan fungsi jantung yang
menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan darah
yang pada umumnya untuk metabolisme jaringan. Gangguan fungsi jantung dan metode-
metode bantuan sirkulasi ditinjau dari efek-efeknya terhadap 3 perubahan penentu utama dari
fungsi miokardium yaitu Preload, Afterload dan kontraktilitas miokardium

Diagnosa utama pada penderita chf adalah Gangguan pertukaran gas, Penurunan curah
jantung, Kelebihan volume cairan, dan Intoleransi aktivitas

B. Saran
Sebagai perawat diharapkan mampu untuk membuat asuhan keperawatan dengan baik
terhadap penderita penyakit jantung yaitu CHF. Oleh karena itu perawat juga harus mampu
berperan sebagai pendidik dalam hal ini melakukan penyuluhan ataupun memberikan edukasi
kepada pasien maupun keluarga pasoen terutama mengenai tanda-tanda, penanganan dan
pencegahannya

58
 DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo , Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014.

Asmoro Didik Aji. 2017.Asuhan Keperawatan Pada Pasien congestive heart failure (CHF)
Dengan Penurunan Curah Jantung Melalui Pemberian Terapi Oksigen Diruang PKU
Muhammadiyah Gombong.Gombong.Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah
Gombong Progam Studi D III Keperawatan

Mann.D.L (2012). Heart Failure And Cor Pulmonale Ed.17th. In:Harrison’s Cardiovaculer.
Medicine

Muttaqin, A (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

Nirmalasari, 2017. Deep breathing exercise dan active range of motion efektif menurunkan
dyspnea pada pasien congestive heart failure. Nursingline Journal.Vol 2 No 2 November 2017.
159-165

59