INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

DELAPAN SUBSISTEM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh:
1. Fuad Arif Nurudin
2. Askinatul Fuadah
3. Ema Tri Indah Sari
4. Oktya Miftahul Jannah
5. Rahmadhian Kurniasari
6. Sari Lestari
7. Sigit Fani Ramadhan
8. Tri Aji Nugroho
9. Lutfi Nugroho P
10. Muhammad Faris

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2021
A. DATA INTI
1. Identitas Kepala Keluarga
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Daftar Anggota Keluarga
N Nam Jenis Hubunga TTL/Umu Pendidika Imunisasi
o a kelami n dengan r n
n KK

3. Nilai dan Kepercayaan

1) Apakah didalam keluarga mempunyai kebiasaan yang berpengaruh
terhadap kesehatan?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, pilih salah satu :
a. Pemasungan terhadap penderita gangguan jiwa
b. Lainnya, sebutkan ….
2) Apabila anda atau anggota keluarga sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (Dokter/ bidan/ perawat)
b. Pengobatan tradisional (dukun atau pengobatan alternative)
c. Puskesmas
d. Diobati sendiri (beli obat di warung atau apotik)
e. Lainnya, sebutkan :…
3) Apakah di lingkungan atau keluarga anda terdapat perilaku yang dapat
mempengaruhi kesehatan individu, keluarga, kelompok atau
masyarakat?
a. Tidak puas hidup di dunia
b. Ketidak puasan dengan karakteristik, kemampuan dan prestasi diri.
c. Koping yang tidak afektif dengan peristiwa kehidupan
d. Lainnya, sebutkan...
 KUISIONER BERDASARKAN 8 SUBSISTEM

B. 8 SUB SISTEM
1. LINGKUNGAN FISIK
1) Dimana keluarga merawat anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa ?
a. Di bawa ke RSJ
b. Di puskesmas
c. Di rumah
d. Di panti rehabilitas
2) Bagaimana keluarga memperlakukan orang?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa pernah dipasung?
a. Ya
b. Tidak
4) Berapa lama pasien odgj di pasung?
a. < 1 bulan
b. 1-6 bulan
c. > 6 bulan
5) Bagaimana lingkungan tempat tinggal anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa ?
a. Baik
b. Kurang baik
c. Tidak baik
6) Bagaimana hubungan keluarga dengan anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa?
a. Baik
b. Tidak baik
2. SISTEM KESEHATAN
1) Apakah keluarga selalu membawa anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa ke pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak pernah
2) Apakah terdapat informasi terkait gangguan jiwa oleh petugas
kesehatan?
a. Ada
b. Tidak ada
3) Apakah Anda mengetahui cara merawat orang dengan gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak
4) Apakah anda rutin memeriksakan orang dengan gangguan jiwa ke
fasilitas pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5) Apakah keluarga anda mempunyai jaminan kesehatan seperti BPJS,
KIS, atau asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6) Apakah anda pernah diberikan informasi kesehatan dari tenaga
kesehatan/ kader?
Jika Ya, dimana?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Pustu
d. Rumah sakit
7) Apakah anda dan keluarga pernah mendapatkan penyuluhan/sosialisasi
kesehatan, khusunya kesehatan jiwa?
a. Pernah
b. Tidak pernah
 8) Dimana keluarga mendapatkan obat ?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Pondok rehabilitas
d. Fakes lain, sebutkan…………
9) Apakah keluarga memeriksakan anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
10) Apakah keluarga memberikan obat secara rutin kepada keluarganya
yang mengalami gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak

3. EKONOMI
1) Berapa penghasilan setiap bulan yang diperoleh keluarga odgj?
a. < Rp. 1.000.000
b. 1.000.000- 1.500.000
c. 1.500.000-2.000.000
d. >2.000.000
2) Siapa yang memenuhi kebutuhan selama klien mangalami gangguan
jiwa?
a. Orang tua
b. Suami
c. Istri
d. Anak
3) Apakah terdapat dana sosial di desa anda? Jika ada, dikelola oleh siapa?
a. RW
b. RT
c. Kader
4) Apakah terdapat lokasi transaksi jual beli? misal pasar dll
 a. Ya
b. Tidak
5) Apa penghasilan keluarga dapat memenuhi kebutuhan odgj?
a. Ya
b. Tidak
6) Apa pekerjaan dari penanggung jawab pasien gangguan jiwa?
a. PNS
b. Petani
c. Buruh
d. Lainnya, sebutkan………….
7) Apa pendidikan terakhir dari pasien gangguan jiwa?
a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi
8) Apakah pasien odgj memiliki ketrampilan? (misalnya: music, berdagang,
olahraga, kerajinan tangan, dll)
a. Ya, sebutkan………………………
b. Tidak

4. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1) Apakah makanan yang diberikan keluarga mencukupi status gizi
penderita gangguan jiwa?
c. Ya
d. Tidak
2) Apakah menurut anda kondisi jalan sudah membantu anda dalam
berkendara?
a. Tidak membantu
b. Membantu
c. Kurang membantu
3) Apa jenis transportasi yang biasa digunakan keluarga pada saat akan
memeriksakan klien yang mengalami gangguan jiwa?
a. Motor
b. Mobil
c. Sepeda
d. Angkutan umum
4) Ada berapa alat transportasi yang anda miliki?
a. 1, sebutkan………......
b. 2, sebutkan…….....
c. Lebih dari 2, : sebutkan…......
5) Apakah terdapat rambu – rambu lalu lintas dilingkungan tersebut?
a. Ada
b. Tidak ada
6) Apakah anda mengetahui makanan apa saja yang aman untuk di
konsumsi penderita yang mengalami ganguan jiwa ?
a. Banyak mengetahui
b. Mengetahui
c. Tidak mengetahui
d. Sedikit mengetahui
7) Apakah ada pos keamanan dilingkungan tempat anda tinggal?
a. Ada, sebutkan : …
b. Tidak ada
c. Tidak mengetahui
8) Apakah dilingkungan pernah terjadi gangguan kemanan?
a. Ada
b. Tidak ada
5. KEBIJAKAN DAN PEMERINTAH
1) Apakah ada kebijakan pemerintah desa dalam mengatasi masalah
kesehatan bagi penderita gangguan jiwa yang ada di masyarakat ?
a. Ada
b. Tidak
2) Apakah orang dengan gangguan jiwa di masyarakat sekitar masih di
perlakukan tidak manusiawi/tidak sewajarnya?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah ada kegiatan rutin yang di lakukan dari pemerintah desa untuk
orang yang menderita gangguan jiwa?
a. Ada,sebutkan....
b. Tidak
4) Apakah pemerintah desa melakukan pengobatan untuk orang yang
menderita gangguan jiwa?
a. Ada,sebutkan...
b. Tidak
5) Apakah pemerintah desa memiliki kerja sama dengan pihak puskesmas
atau pelayanan kesehatan lainnya untuk menangani penderita gangguan
jiwa (odgj)?
a. Ada
b. Tidak
6) Apakah kader yang ada didesa aktif memberikan penyuluhan kesehatan
jiwa di masa pandemi ?
a. Ya
b. Tidak
7) Apakah keluarga sudah mengetahui alur pengobatan odgj ?
a. Ya
b. Tidak
8) Apakah keluarga sudah mengetahui alur rujukan odgj ?
a. Ya
 b. Tidak
9) Apakah stigma keluarga terhadap anggota keluarganya yang mengalami
gangguan jiwa ?
a. Positif
b. Negatif
6. KOMUNIKASI
1) Bagaimana respon keluarga ketika ada salah satu anggota keluarga yang
menderita sakit?
a. Dibawa berobat
b. Dibiarkan
c. Lain-lain, sebutkan…………......
2) Apakah penderita gangguan jiwa selalu berbicara sendiri?
a. Sering,
b. Jarang,
c. Tidak pernah
3) Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan mental/kejiawaan?
a. Koran
b. TV
c. HP
4) Apakah keluarga melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan dalam
mengatasi masalah kesehatan orang dalam gangguan jiwa?
a. Ya
b. Tidak

7. PENDIDIKAN
1) Apakah keluarga anda tahu pertolongan pertama jika ada anggota
keluarga yang sakit?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah terdapat fasilitas pendidikan dimasyarakat ?
 a. Ada
b. Tidak ada
3)Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan jiwa?
a. Ya
b. Tidak
4) Penyuluhan/sosialisasi yang diberikan membahas tentang apa? (boleh
melingkari lebih dari satu)
Penyakit Menular Penyakit Tidak Menular
a. Infeksi paru-paru (pneumonia) a. Stroke
b. TBC b. Penyakit jantung
c. Diare c. Diabetes mellitus
d. Hepatitis d. Kanker
e. HIV/AIDS e. Hipertensi
f. DBD (demam berdarah) f. Asma
g. Covid 19 g. Asam Urat

5) Bagaimana tingkat pendidikan keluarga odgj ?

a. SD
b. SMP
c. SMA
d. Perguruan Tinggi

8. REKREASI
1) Bagaimana cara keluarga mengisi waktu luang dengan klien dengan
gangguan jiwa ?
a. Nonton tv
b. Berkerbun
c. Istirahat
d. Lainnya, sebutkan............
2) Apakah keluarga sering bepergian ke tempat wisata bersama klien
dengan gangguan
 jiwa?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
3) Apakah keluarga dan klien sering berkumpul dengan teman atau kerabat
diluar rumah
saat masa pandemi?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
4) Adakah tempat rekreasi disekitar lingkungan tempat tinggal anda?
a. Ada, sebutkan : ....
b. Tidak ada
5) Apakah biaya masuk wisata dapat dijangkau dengan mudah oleh
masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
6) Apakah tempat rekreasi yang anda/keluarga kunjungi memiliki sisi
edukasi?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan : ....
7) Apakah keluarga selalu menerapkan protokol kesehatan saat berekreasi?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah
8) Apakah dengan rekreasi membuat klien dengan gangguan jiwa menjadi
tenang?
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang – kadang
d. Tidak pernah