Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ADE SURYAMAN, M.Ag Jabatan : KEPALA SEKOLAH Alamat Lembaga : Kp. Cisolok Desa Cidugaleun Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: 1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang diajukan; dan 2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.