BERITA ACARA

Pada hari ini ................ tanggal ....... bulan November tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Soraya Damayani, S.KM

NIP : 19680413 199202 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Babelan II

Sehubungan dengan kami telah dilakukannya penginputan data pengajuan baru kartu
kepesertaan JKN KIS APBD Kabupaten Bekasi melalui SIPBI pada bulan Agustus 2019,
namun setelah kartu jadi pada TMT September 2019 tercetak di kartu Faskes Babelan I
sebanyak 806 (delapan ratus enam) kartu, maka dari itu kami mengajukan complain
untuk perubahan Faskes tersebut. Untuk itu kami mohon dialihkan dari Faskes Babelan
I menjadi Faskes Babelan II secara OTOMATIS/ by System.

Demikian berita acara ini kami ajukan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Bekasi, 4 November 2019

Kepala UPTD Puskesmas Babelan II

Soraya Damayani, S.KM

NIP: 19680413 199202 2 001