Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 (Update data 26 Maret)

LINGKARI NOMOR pada kolom yang sesuai !


Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan, Petugas, jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker

Nama : NIK :
Tanggal Lahir : Email (jika ada) :
Telepon :
Alamat :

A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)


B. FAKTOR RESIKO (Update selalu di situs

Anda mungkin juga menyukai