Jakarta, 02 April 2019

Nomor : 539/IV-02/0419
Lampiran : satu berkas
Hal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP

Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

Faskes JKN KIS se-Jakarta Pusat
di
Jakarta

Sehubungan dengan pembayaran kapitasi oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP), bersama ini disampaikan beberapa hal seebagai berikut:

1. Berdasarkan catatan hasil Audit dengan Tujuan Tertentu Atas Aset Jaminan Sosial Kesehatan yang
dilakukan oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) didapatkan bahwa masih
terdapat potensi kelebihan/kekurangan pembayaran kapitasi yang disebabkan FKTP tidak
melaporkan perubahan jumlah dokter kepada BPJS Kesehatan sebagaimana tertuang dalam
perjanjian kerja sama; sehingga terjadi ketidaksesuaian dalam penentuan besaran tarif kapitasi
berdasarkan jumlah tenaga medis yang ada.
2. Adapun regulasi terkait pembayaran kapitasi sebagai berikut:
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pasal 4
(3) Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi dan kredensial yang
dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi
Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan
prasarana, lingkup pelayanan dan komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besar Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan
kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara bertahap, yang untuk pertama kali
menggunakan pertimbangan kriteria sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi ketersediaan dokter
dan ketersediaan dokter gigi.
b. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
Pasal 2
(1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki SIP.

Pasal 25
(1) Pemimpin fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter Gigi yang
melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan .
(2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Dokter dan Dokter Gigi
yang memiliki SIP pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
c. Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan FKTP pada pasal Hak dan Kewajiban para pihak yaitu :
Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS Kesehatan
dalam hal perubahan yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang
memiliki SIP yang setara) kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu
dan tempat praktik.

3. Berkenaan dengan hal tersebut, mulai pembayaran Kapitasi bulan Mei 2019, kami mohon perkenan Bapak/Ibu
Pimpinan FKTP untuk dapat membuat dan menyerahkan pakta integritas Laporan Perubahan Penambahan
dan Pengurangan Jumlah Dokter yang ditandatangani diatas materai sebagai kelengkapan dokumen bagi
dasar pembayaran kapitasi. (format terlampir)

4. Pakta integritas ditandatangani oleh Pimpinan FKTP sesuai dengan yang menandatangani Perjanjian
Kerjasama dan khusus Puskemas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Kecamatan mewakili seluruh
Puskesmas Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan.
5. Pakta integritas diserahkan ke BPJS Kesehatan secara rutin setiap akhir bulan. Sebagai contoh, untuk
pembayaran kapitasi bulan Mei 2019, FKTP menyampaikan pakta integritas kepada BPJS Kesehatan
selambatnya pada tanggal 30 April 2019.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Eddy Sulitijanto Hadie

Tembusan :
 Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
 Ketua ASKLIN / PKFI Cabang Jakarta Pusat
TB/ta/PK.00

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Soraya Damayani, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
FKTP : Babelan II
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan November tahun 2020 jumlah dokter di
FKTP:
1. Puskesmas Kecamatan Babelan adalah 1 orang (tetap/bertambah/berkurang *) dari bulan
November 2020), dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER
GIGI
1 Dr. Wira Septa Dokter Umum 503/244/DPMPTSP/DU/2019
*)
dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Kepala Puskesmas
Kecamatan Babelan

Soraya Damayani, SKM

NIP.19680413 199202 2001

a. Format Untuk Klinik Pratama TNI, POLRI, dan Swasta.

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
FKTP :
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan ........tahun ......jumlah dokter di
FKTP ........................ adalah ........... orang (tetap/bertambah/berkurang *) dari bulan .......................),
dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA DOKTER DOKTER NO SIP

UMUM/DOKTER GIGI

*)
dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan
jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( .....................)