SURAT IZIN ORANG TUA

SEBAGAI RELAWAN TENANGA KESEHATAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahrun Banurea

NIK (EKTP) : 1207080107640002

Tempat Tanggal Lahir : Barisan, 01 Juli 1964

Alamat : Dusun II Barisan Desa Limau Mungkur Kec. STM Hilir Kab. Deli

Serdang, Prov. Sumatera Utara

Dalam hal ini bertindak sebagai orang tua calon relawan tenaga kesehatan COVID-19, dengan data diri
sebagai berikut :

Nama : Risdayanti Br Banurea

NIK : 1207084901990001

Tempat/ Tgl Lahir : Tanjung Morawa, 12 Januari 1999

Alamat : Dusun II Barisan Desa Limau Mungkur Kec. STM Hilir Kab. Deli

Serdang, Prov. Sumatera Utara

Dengan ini mengizinkan dan tidak merasa keberatan jika anak saya sebagai tersebut diatas menjadi
relawan tenaga kesehatan penanganan COVID-19 di fasilitas Pelayanan Kesehatan di seluruh Indonesia.

Demikianlah surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Medan, 23 Juli 2021

Calon Relawan, Orang Tua/Wali,

Calon Relawan

Risdayanti Br Banurea Syahrun Banurea