Tarakan, 15 Juli 2013

Kepada
Perihal : PERMOHONAN CUTI Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Tarakan
Cq. Kasub. Bagian Umum Melalui
Kepala SDN 020 Tarakan
Di –
T a r a k a n

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bayu Ubaidillah, S.Pd
NIP : 19880714 201101 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Guru Madya / III a
Jabatan : Guru SDN 020 Tarakan
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kota Tarakan

Dengan ini, saya mengajukan permohonan Cuti Alasan Penting (Menikah) selama 11 (Sebelas)
hari terhitung tanggal 12 Agustus 2013 sampai dengan 24 Agustus 2013
Selama saya Cuti alamat saya adalah di jalan Sukaratu RT. 01 RW. 01 No. 41 dan nomor telepon
yang dapat dihubungi adalah 0853 1831 8111.

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Bayu Ubaidillah, S.Pd

NIP. 19880714 201101 1 001

CATATAN/PERTIMBANGAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
ATASAN LANGSUNG
Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
DAYANG HAMSIAH, M.Pd
4. Cuti Bersalin :
NIP. 19701219 199306 2 001
5. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
6. Ijin :
MEMBERIKAN CUTI
7. Keterangan Lain-lain :