LOG BOOK

Departemen

Keperawatan Keluarga Dan Komunitas

NAMA :
NIM :
HP :

PROGRAM PROFESI
PROGRAM STUDI NERS
STIKES WIDYA NUSANTARA

PALU

No Tempat Tgl Kehadiran Ket

 Paraf Paraf
Praktik Datang Pulang
Pembimbing Pembimbing

LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi & Evaluasi

Kegiatan
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi & Evaluasi

Kegiatan
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi & Evaluasi

Kegiatan
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi & Evaluasi

Kegiatan
 LEMBAR KEGIATAN HARIAN

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi & Evaluasi

Kegiatan
 LEMBAR KEGIATAN BEDSIDE TEACHING (BST)

No Hari/ Tanggal Topik Bst Feedback Pembimbing

Nama Paraf
 Format Penilaian Sikap
Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Ruangan :
Tanggal Praktek :
N Nilai
Aspek yang dinilai Ket
o 4 3 2 1
1 Sikap :
1. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan
berdasarkan agama, moral dan etika akademik
2. Menunjukkan sikap bertanggung jawab dalam
melaksanakan asuhan keperawatan
3. Taat aturan dan disiplin dalam melaksanakan
praktik profesi
4. Menghormati hak klien dan privasi sesuai
dengan agama, budaya dan prinsip etik
keperawatan
2 Komunikasi :
1. Proaktif selama mengikuti praktik profesi
2. Mampu melakukan komunikasi terapeutik
3. Mengkomunikasikan pemikiran/argumen atau
karya inovasi yang bermanfaat bagi profesi
4. Dapat berkolaborasi dengan tim kesehatan
 lainnya
3 Efisiensi & efektivitas kerja
1. Mampu memanfaatkan sarana dan prasarana
yang ada dalam melakukan asuhan
keperawatan
2. Menguasai tehnik, prinsip dan prosedur
pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Mampu membuat keputusan yang independen
dalam menjalankan praktik profesi berdasarkan
pemikiran logis, sistematis dan kreatif
4. Mampu menyusun dan mengimplementasikan
tindakan keperawatan sesuai standar
keperawatan dan etik perawat
Nilai total

Format Penilaian Akhir

Seminar/Jurnal/Oral Case
Kelompok/Individu :
Judul Kasus :
Kriteria Nilai
Bobot Skor (Skor x
(%) Bobot)
1 2 3 4
Sistematika penulisan : 30
(kesinambungan penulisan,
penggunaan bahasa/ kalimat, tehnik
penulisan)
Isi tulisan/penyajian: 40
(kesesuaian isi dengan tujuan dan
kasus, sistematika penjelasan, respon
terhadap pertanyaan, rasionalitas
jawaban, penyampaian ide-ide,
penguasaan emosi)
Evaluasi 30
(peran serta/anggota kelompok,
kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual, kemampuan
menyimpulkan)
 Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
 Skor : (1) kurang
(2) cukup Palu, ………………..............
(3) baik Mengetahui
(4) sangat baik Preceptor
 Jumlah nilai = skor x bobot
4
(…………………………….)

FORM PENILAIAN FEEDBACK DOPS

No Aspek Yang Telah Aspek Yang Saran Untuk Nama &
Sesuai Perlu Perbaikan TTD
Ditingkatkan Preseptor
 Format Penilaian
Pre Conference

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Ruangan : ……………………………………….

N Skor Nilai
Aspek Penilaian Bobot
o 1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama 20
pre conference (pengetahuan
kasus)
3 Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan :
 Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Memberi masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep
yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan 10
 afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan :
Palu, ………………..............
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
Mengetahui
 Skor : (1) kurang Preceptor
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik
 Jumlah Nilai = Skor x Bobot (…………………………….)
4

Format Penilaian
Post Conference

Nama mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Tanggal : ……………………………………….
Ruangan : ……………………………………….
Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama 20
post conference (pengetahuan
kasus)
3 Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan :
 Identifikasi prioritas masalah
 Identifikasi tujuan dan
diagnosa keperawatan
 Identifikasi intervensi
 Evaluasi asuhan keperawatan
yang telah diberikan
4 Memberi masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep
 yang didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100
Keterangan :
 Isilah Kolom Skor dengan Tanda (√) Palu, ………………..............
Mengetahui
 Skor : (1) Kurang baik Preceptor
(2) Cukup
(3) Baik
(4) Sangat Baik
 Jumlah Nilai = Skor x Bobot (…………………………….)
4

Format Penilaian Penyuluhan (SAP)

Nama Kelompok : ……………………………………….

Tanggal : ……………………………………….
Ruangan : ……………………………………….
Bobot Skor Nilai
No Aspek yang dinilai
(%) 1 2 3 4
1 Persiapan (SAP) : 30
 Latar belakang : data-data yang
diperoleh
 Identifikasi masalah
 Tujuan
 Sasaran
 Waktu dan tempat pelaksanaan
 Metode/strategi
 Media
 Rencana kegiatan
 Metode evaluasi
2 Pelaksanaan :
1. Media
2. Pelaksanaan
 Menyampaikan/menjelaskan
materi dengan jelas dan
sistematika
  Menggunakan media
dengan tepat 50
 Menggunakan waktu dan
metode dengan tepat
 Menggunakan bahasa yang
sesuai dengan audien
 Kemampuan memberikan
respon/umpan balik dari
audien
 Menyampaikan kesimpulan
dan menekankan pada hal-
hal yang penting
3 Evaluasi : 20
 Kemampuan mengevaluasi diri
Total 100
Keterangan :
 Isilah kolom skor dengan tanda (√)
 Skor : (1) kurang
(2) cukup
Palu, ……………….
(3) baik
Preceptor
(4) sangat baik
 Jumlah nilai = skor x bobot
4
Format Penilaian
(…………………………….)
Laporan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan Praktek :

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Nilai x

(1-4) Bobot
1 Laporan Pendahuluan 15
1. Pengertian, Etiologi
2. Patofisiologi
3. Pathway Keperawatan
4. Manifestasi Klinik
5. Pemeriksaan Penunjang & Penatalaksanaan
6. Rencana asuhan keperawatan
7. Efektifitas waktu
2 Pengkajian : 20
1. Data lengkap, komprehensif, dan valid sesuai
kondisi klien
2. Memuat data focus dan spesifik sesuai dengan
kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data baik primer
maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan data
3 Diagnose keperawatan : 15
1. Rumusan diagnosa ditulis dengan benar
 (memuat unsur : masalah, penyebab, dan data
yang mendukung)
2. Diagnose keperawatan dituliskan dengan
lengkap sesuai dengan prioritas masalah
3. Menggunakan teori dalam menegakkan diagnose
keperawatan
4. Penulisan diagnosaberdasarkan pengkajian yang
didapatkan oleh peserta didik dilapangan
4 Perencanaan : 20
1. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi memenuhi
kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya untuk
mengatasi diagnose
3. Setiap rencana didasari oleh alasan (rasional)
yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai dengan
prioritas kebutuhan klien
5 Implementasi : 20
1. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan urutan
pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas, komunikatif,
dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi dengan
tanggal dan jam pelaksanaan tindakan serta paraf
pelaksana tindakan tersebut
6 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi formatif
atau sumatif pada setiap diagnose keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan tanggal,
jam, respon klien, dan paraf pelaksana evaluasi
tersebut
Jumlah 100
Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai : (sangat baik)
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai : (baik)
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai : (cukup baik)
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai : (kurang)

Nilai = jumlah nilai x bobot Palu, ………………..............

4 Mengetahui
Preceptor

(…………………………….)