Form Pernyataan

Kelas Bimbingan Antikorupsi Bagi Penyelenggara dan Pemilih Pemilu di Provinsi Aceh

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Khairun Nisah, S.Pd.

TTL : Samalanga, 01 Januari 1998

Pekerjaan : Guru

Alamat Domisili : Jl Tgk Chik Diribee Desa Lampaloh Kecamatan Lueng Bata

Nomor HP : 082360296066

Selaku Panitia/Peserta/Narasumber/Moderator/Fasilitator/Wartawan*, menyatakan bahwa:

1. Sudah hadir 5 menit sebelumnya di ruangan acara berlangsung;

2. Selama mengikuti bimtek peserta diwajibkan berpakaian rapi dan sopan;
3. Bersedia mengikuti tes swab antigen yang dilakukan 2 kali pada tanggal 22 dan 23 September
2021 di lokasi kegiatan;
4. Membawa obat-obatan maupun peralatan medis untuk keperluan pribadi;
5. Menjaga kebersihan di lokasi kegiatan
6. Segala kerusakan atau kehilangan properti hotel menjadi tanggung jawab pribadi;
7. Wajib menjaga kelancaran kegiatan bimbingan teknis antikorupsi;
8. Wajib mengikuti seluruh rangkaian dengan penuh kesungguhan;
9. Tidak membawa senjata tajam di lokasi kegiatan;
10. Tidak merokok di ruangan acara berlangsung.

Banda Aceh, 13 September 2021

(Khairun Nisah, S.Pd.)

Catatan:

1. *Coret yang tidak perlu

2. Kirimkan kembali form pernyataan ini kepada Panitia KPK dengan dibubuhi nama lengkap dan
tandatangan. Maksimal Selasa, 14 September 2021. (WA : 085643926354)