SURAT KETERANGAN WAKAF

Kami yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Keluarga Hermansah Bin Udas-Narsih

1. Nama : HERMANSAH BIN UDAS - NARSIH

NIK : 3204400206770010

Tempat Tgl/Lahir : Garut, 02-06-1977

Alamat : Kp. Langkob RT 002 RW 007 Ds. Alamendah Kec. Rancabali

Kab. Bandung

2. Nama : NISA YUSFIATUN BINTI UKHER MIFTAHUL KHOIR- ROHMAH

NIK : 3204404708820013

Tempat Tgl/Lahir : Bandung, 07-08-1982

Alamat : Kp. Langkob RT 002 RW 007 Ds. Alamendah Kec. Rancabali

Kab. Bandung

Di sini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ABIDIN

NIK : 3205242510830001

Tempat Tgl/Lahir : Garut, 08-10-1978

Alamat : Kp. Nangkapayung RT 005 RW 003 Ds. Sukamulya Kec. Singajaya

Kab. Garut

Di sini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA menerangkan bahwa, mereka mempunyai sepetak tanah

sawah hak milik yang sah, dengan luas 140 m2 (10 Bata) yang tidak sangkut paut dengan orang

lain, yang terletak di Kp. Panjarwesi RT 002 RW 003 Ds. Sukamulya Kec. Singajaya Kab. Garut,

yang batas-batas dan ukurannya sebagai berikut :

- Utara berbatasan dengan …………………………………. = ………. m

- Selatan berbatasan dengan …………………………….…. = ………. m

- Timur berbatasan dengan ……………………...…………. = ………. m

- Barat berbatasan dengan …………………………………. = ………. m

 Selanjutnya tanah yang tersebut di atas oleh PIHAK PERTAMA dengan secara jujur dan tanpa

paksaan dari orang lain telah diwakilkan kepada Mesjid Panjarwesi yang beralamat di Kp.

Panjarwesi RT 002 RW 003 Ds. Sukamulya Kec. Singajaya Kab. Garut pada tanggal 04 September

2021.

Selanjutnya PIHAK KEDUA atas nama Mesjil Panjarwesi, juga menyatakan telah menerima

sebidang tanah sawah tersebut sebagai tanah Wakaf Mesjid Panjarwesi, maka setelah ijab Kabul

antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA segala sesuatu yang menyangkut dengan

tanah sawah tersebut telah menjadi hak milik yang sah Mesjid Panjarwesi Kp. Panjarwesi RT 002

RW 003 Ds. Sukamulya Kec. Singajaya Kab. Garut.

Demikian Surat Keterangan Wakaf ini kami buat dengan sebenarnya agar menjadi suatu

pegangan yang sah apabila ada kekeliruan kelak.

Sukamulya, 04 September 2021

Kami Yang Membuat Pernyataan
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

HERMANSAH NISA YUSFIATUN ABIDIN

( Pengurus Mesjid Panjarwesi )

Saksi-saksi : Mengetahui,
1. Aos ( ………………….) Kepala Desa Sukamulya
2. Aj. Aripin ( ………………….)
3. Ijang Muhyidin ( ………………….)
4. H. Salman ( ………………….) AHMAD YUNANI
5. Bpk. Dili ( ………………….)