SURAT PERNYATAAN IZIN MASUK PESANTREN

, 23 Juli 2021
Kepada
Yth. Kepala
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tua Santri dari:

Nama Santri :
Kelas :
Sekolah :
Memberikan izin kepada anak kami untuk tinggal di Pondok Pesantren dan siap mentaati
seluruh peraturan berikut ini :
1. Selama tinggal di pesantren, santri hanya diperbolehkan dijenguk sampai pintu gerbang
utama dan orang tua tidak diperkenankan masuk area pesantren.
2. Santri tidak boleh keluar-masuk pesantren dan semua keperluannya akan ditangani oleh
pembimbing pesantren.
3. Tidak ada izin perpulangan, kecuali apabila santri yang sakit, maka santri tersebut akan di
komunikasikan dengan pihak orang tua untuk dibawa dipulangkan (di obati dirumah).
4. Siap menerima resiko bersama jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terkait kesehatan
santri
5. Santri yang tidak mentaati peraturan pesantren maka akan dipulangkan kembali kepada
orang tuanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Orang tua / Wali Santri

Materai 10.000