Nama :
No. Handphone (WA) :
Alamat :
Kelas :
Jenis Kelamin :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melaksanakan Isolasi Mandiri putra
kami di Rumah, sebagaimana Protokol Tetap Kesehatan Masa Pandemi Covid-19 di
Pesantren
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
, 23 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,