Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KARANTINA ( ISOLASI ) MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Handphone (WA) :

Alamat :

Orang tua dari Nama :

Kelas :
Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah melaksanakan Isolasi Mandiri putra
kami di Rumah, sebagaimana Protokol Tetap Kesehatan Masa Pandemi Covid-19 di
Pesantren

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 23 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,

Anda mungkin juga menyukai