2021

2021
2021
2021
 KARTU VAKSINASI COVID-19
No. Tiket : No. NIK :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tanggal Lahir :
No. Hp :
Lokasi Menerima :

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksin Nama Vaksin No. Batch Lokasi Menerima Keterangan

Catatan :
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan imunisasi dapat menghubungi :

Nama :
No Telp :
 STATUS PEMBERIAN VAKSIN
NAMA
DOSIS TANGGAL NOMOR BATCH VAKSIN
VAKSINATOR

Pastikan Anda mendapatkan dosis vaksin COVID-19

untuk memperoleh kekebalan maksimal.

Apabila ada keluhan atau gejala yang timbul setelah vaksinasi, maka dapat
menghubungi faskes ______________________dengan nomor telepon _____________________
KSIN
KETERANGAN
Rencana dosis ke-2
Tanggal :
Jam :

Call Center:
119 ext 9

__________________