PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jl. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19

Nama Fasyankes : PUSKESMAS AMPANA BARAT

Nama : …………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Alamat : …………………………………………………………………………..

No. HP : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk menerima vaksin COVID-19 ( dosis pertama / kedua
)*.Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis serta vaksin
yang diberikan (CoronaVac, Astrazeneca Dan Moderna)* dan kemungkinan efek samping setelah
dilakukan penyuntikan vaksin covid - 19.

Ampana, ………….....…202

Saksi Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Petugas Kesehatan

( )

No Informasi Penjelasan Keterangan

1. Prosedur Tindakan Vaksinasi dilakukan dengan cara menyuntikan vaksin menggunakan jarum kedalam
otot pada bagian lengan
2. Manfaat  Untuk membentuk sistem kekebalan tubuh terhadap virus corona.
 Mengurangi resiko terjadinya penularan covid-19.
 Ketika tertular virus covid-19 gejala tidak berat.
 Mencapai imunitas kelompok (herd immunity).
3. Resiko/ Kompilkasi  Nyeri, kemerahan/ bengkak di bekas suntikan.
 Demam
 Lelah/ mengantuk
 Nyeri otot
 Sakit kepala
 Mual/ muntah
 Syok/ kejang yang terjadi
4. Akibat Jika Tidak dilakukan tindakan  Tidak terbentuk kekebalan spesifik terhadap penyakit covid-19 yang seharusnya
vaksinasi dapat dicegah dengan pemberian vaksin.
 Memiliki resiko besar terjangkit penyakit covid-19 dengan gejala berat.

*) coret yang tidak sesuai