ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn.

A” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS STROKE HAEMORAGIC

Tanggal Masuk RS : 25 April 2008

Tanggal Pengkjian : 2 Mei 2008

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Probolinggo
Status perkawinn : Nikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
B. Penanggung Jawab
Nama :Tn. C
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan bahwa klien belum sadar penuh
2. Kronologis Keluhan
Tanggal 25 Mei 2008 pasien tiba-tiba lumpu separo, setelah selesai
solat isya’ mengeluh kesemutan separo badan terus tidak bisa di
gerakkan badannya yang sebela kiri. Pasien langsung di bawah ke RS.
Masuk rumah sakit dengan GCS E(4) M(5) V(6), TD : 210/100
mmHg, Nadi : 100x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36°C.
3. Keluhan Menyertai
Keluarga klien mengatakan jarang memandikan klien, dan jarang
menggantikan pakaian klien.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sejak 2 tahun yang lalu klien menderita hipertensi, tapi sudah lama tidak
pernah di kontrol, klien merupakan perokok aktif, minum kopi 2 gelas perhari,
sering membeli obat bebas oskadon dan puyer 38 karena klien sering mengelu
pusing.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga mengatakan bahwa ibunya (istri klien) dan anak yang nomor 4 juga
menderita hipertensi.
D. Riwayat Psikososial
Hubungan dengan kerluarga klien harmonis, paling dekat dengan anak ke-2
karena tinggal serumah, aktif dalam kegiatan masyarakat terutama kegiatan
keagamaan.
E. Keadaan Spiritual
Klien sholat 5 waktu ditambah dengan sholat tahajud.
F. Konsep Diri
Sebelum sakit menurut keluarga klien mengenali namanya sendiri juga anak
dan saudaranya, saat ini tidak di evaluasi.
G. Aktifitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Makan 3x/hari 1 porsi sedang, nasi, lauk, sayuran. Minum ±1000cc/hari.
Saat sakit diet susu cair matang lewat NGT.
2. Eliminasi
Sebelum sakit BAB dan BAK tidak diketahui(keluarga mengatakan biasa)
saat ini BAB terakhir minggu(1/6, BAK melalui kateter. Produksi urine
250cc kuning jernih).
3. Aktifitas dan latihan
Bangun tidur langsung sholat malam dilanjutkan sholat subuh kemudian
duduk atau aktifitas ringan dirumah sampai sholat magrib dan isya setelah
sholat isya klien tidak ada tamu langsung tidur. Selama sakit klien gelisah
sering berusaha mencabut alat eksternal bedres total dengan fiksasi pada
tangan dan kaki kanan kiri skala ketergantungan 5.
4. Personal hygine
Sebelum sakit klien mandi 2x/hari sikat gigi, mencuci rambut dan
menggunakan sabun. Setela sakit hanya berbaring ditempat tidur keluarga
klien mengatakan klien jarang dimandikan dan jarang mengganti pakaian
dan klien juga tidak pernah menggosok gigi.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Tingkat kesdaran : Somnolen
GSC : (E=4 M=3 V=6)
KU : Gelisah
TTV : TD (150/90 mmHg)
: N (68X/Menit)
: R (20x/menit)
: SB (36°C)
TB : 154 CM
BB : 51 kg
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem penginderaan
 a. Mata : posisi mata simetris, konjungtifa kemerahan, scera putih klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
b. Telinga : telinga simetris bersih dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
c. Hidung : hidung bersih, terpasang NGT dilubang hidung sebelah
kanan.
d. Mulut : mulut kotor, bibir kering, dan lidah basah
2. Sistem pernafasan
Bentuk dada elips, gerakan dada simetris, suara nafas vesikuler.
3. Sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, iktus kordis teraba ics 4-5, mitklavikula
sinistra diameter 1,5 tidak ada jejas.
4. Sistem pencernaan
Soepel, flat, tidak ada jejas, bising usus 12x/menit nada sedang, bunyi timpani,
tidak ada nyeri tekan.
5. Sistem perkemihan
Tidak ada nyeri pinggang, distensi vesika urinari tidak ada, turgo baik, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada skibala
6. Sistem endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tirod.
7. Ekstremitas
Atas kanan : tidak ada jejas, edema tidak ada, jari-jari lengkap dan utuh.
Atas kiri : pergelangan tidak ada edema, jari-jari lengkap dan utuh.
Bawah kanan : integrumen utuh, tidak ada edema, jari-jari lengkap dan utuh.
Bawah kiri : terpasang infus, jejas tidak ada, refleks patella (+), CRT 3
detik.
8. Sistem persyarafan
GCS klien 13 (E=4, M=3, V=6) Kurang kooperatif, sulit menyusun kalimat,
sulit berkomunikasi.
a. Nervus olfaktorius
Penciuman tidak dapat di evaluasi
b. Nervus optikus
Visus tidak dapat evaluasi, klien tidak menggunakan kacamata.
c. Nervus trigeminus
Klien tidak dapat menggunakan rahang dengan baik dan tidak dapat
mengunyah dengan baik.
d. Nervus fasialis
Wajah simetris, dalam sebuah gerakan tidak terdapat parasenervus.
e. Nervus Vestibulokoklearis
Tes rine, tes weber, tes swabak tidak dapat di evaluasi
f. Nervus glosofaringeus
Klien mampu mengingat rasa kecap
g. Nervus vagus
Klien sulit menelan
 h. Nervus asesorius
Klien tidak dapat menggerakkan tubuh bagian kirinya
i. Nervus hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya
IV. Pemeriksaan penunjang
Hb : 14,0 gr%, lekosit 7,7 x 10 3; hematokrit 40%; trombosit 212000/L; GDA 102
mg/dl ; blirubin direg 0,11 ; bilirubin total 0,71; SGOT 17 gr/dl; SGPT 15gr/dl; albumin 4,0g;
natrium 139,3 meq; kalium 3,13 meq; klorida 106,1 meq; calcium 2,01 meq; magnesium 0,84
meq ; posfor 1,12 meq; kreatinin serum 1,35 mg/dl; bun 15 mg/dl; urea 33mg/dl; asam urat
1,4 mg/dl; tritislerida 154 mg/dl; kolestrol total 175mg/dl; kolestrol hdl 40mg/dl; kolestrol ldl
110 mg/dl.
CT Scan : Mid Line shif minimal, lesi hyperdes di himicerbri destra.
Kesan : strok hemoragic, hematom di ganglion basis kanan dan intra ventrikal otak.
Hematoma/ich berukuran 39,5 mm x 49,5 mm.
V. Pengobatan
Asering 20 tpm, manitol 6x100 cc, piracetame 3x3 gr, kalnex 4x500 mg, terapi per
oral : asam mefenamat 3 x 500 mg.
 KLASIFIKASI DATA
DS :
 Keluarga klien memandikan klien
 Keluarga klien mengatakan mengganti pakaian klien
 Keluaga klien mengatakan klien belum sadar penuh
DO :
 Mulut kotor
 Tidak mampu mandi secara mandiri
 Klien kurang kooperatif
 Klien sulit menyusun kalimat
 Sulit berkomunikasi
 Fiksasi pada tangan kanan kiri
 Fiksasi pada kaki kanan kiri
 Skala ketergantungan 5
 Tingkat kesdaran : Somnolen
 GSC : (E=4 M=3 V=6)
 KU : Gelisah
 TTV : TD (150/90 mmHg)
 : N (68X/Menit)
 : R (20x/menit)
 : SB (36°C)
 TB : 154 CM
 BB : 51 kg
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Hipertensi , aneurisma Defisit Perawatan Diri

- Keluarga klien serebral, penyakit jantung,
mengatakan perdarahan serebral, DM,
jarang usia, rokok, alkohol,
memandikan peningkatan kolestrol,
klien obesitas
- Keluarga klien
mengatakan Thrombas, emboli,
jarang prndarahan serebral
mengganti
pakaian kleien Gangguan aliran darah ke
- Keluarga klien otak
mengatakan
klien belum Kerusakan neuromotorik
sadar penuh
DO : Transisi impuls UMN ke
- Mulut Kotor LM terganggu
- Tidak mampu
mandi secara Kelemahan otot progesif
mandiri
Mobilitas terganggu
terganggu

ADL dibantu

Defisit Perawatan Diri

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2 DS : - Hipertensi, aneurisma Gangguan Komunikasi

DO : serebral, penyakit jantung, Verbal
- Klien kurang perdarahan serebral, DM,
kooperatif usia, rokok, alkohol,
- Klien sulit peningkatan kolestrol,
menyusun obesitas
kalimat
Thrombus, emboli,
 - Sulit perdarahan serebral
berkomunikasi
Pecahnya pembulu dara
otak

Perdarahan intra cranial

Fungsi otak menurun

Kerusakan pola kobus

frontael/area broca dan
lobus kemporalo/area
weriek

Apasia global

Gangguan Komunikasi
Verbal

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 DS : - Hipertensi , aneurisma Gangguan intergritas

DO : serebral, penyakit jantung, kulit/jaringan
- Pergelangan perdarahan serebral,
tangan klien DM,usia, rokok, alkohol,
tampak peningkatan kolstral,
kemerahan obesitas
- Fiksasi pada
 tangan kanan
kiri Thrombas, emboli,
- Fiksasi pada perdarahan serebral
kaki kanan kiri
- Skala Gangguan aliran darah ke
ketergantungan otak
5
- Klien bedrest Kerusakan neumotorik
berat
Transisi impuls UMN ke
LMN terganggu

Kelemahan otot progesif

Mobilitas terganggu

Pasien bedrest

Penekanan lama pada

daerah punggung dan
bokong

Suplai nutrisi dan O2

kedarah tertekan berkurang

Gangguan Integritas
kulit/jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Defisit Perawatan Diri b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
gangguan psikologis atau keperawatan diharapkan Observasi
psikotik defisit perawatan diri - Identifikas usia dan
d.d penurunan kesadaran meningkat, dengan kriteria budaya dalam
DS : hasil : membantu
- Keluarga klien 1. Kemampuan mandi berpakaian/berhias
mengatakan jarang meningkat (5) Terpeutik
memandikan klien 2. Kemampuan Terpeutik
- Keluarga klien mengenakan pakaian - Sedia pakaian yang
mengatakan jarang meningkat (5) mudah dijangkau
mengganti pakaian 3. Mempertahankan - Sediakan pakain
klien kebersihan diri pribadi sesuai
- Keluarga klien meningkat (5) kebutuhan
mengatakan klien 4. Mempertahankan - Fasilitasi mengenakan
belum sadar penuh kebersihan mulut pakaian jika perlu
DO : meningkat (5) - Fasilitas behias (mis.
- Mulut Kotor Menyisir rambut,
- Tidak mampu mandi merapikan
secara mandiri kumis/jenggot)
- Jaga privasi selama
berpakaian
- Tawarkan laundry
jika perlu
- Berikan pujian
teradap kemampuan
berpakaian secara
mandiri
Edukasi :
- Informasikan pakaian
yang tersedia untuk
 dipilih jika perlu
- Ajarkan mengenakan
pakaian jika perlu

SDKI SLKI SIKI

Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : defisit

Verbal b.d penurunan keperawatan diharapkan bicara
sirkulasi serebral gangguan komunikasi verbal Obeservasi :
d.d tidak mampu berbicara meningkat, dengan kriteria - Monitor kecepatan
dengan baik hasil : tekanan, tekanan,
DS : - 1. Kemampuan kuantitas, volume,
DO : berbicara dan diksi bicara
- Klien kurang meningkat (5) - Monitor
kooperatif 2. Kemampuan progesif,anatomis,
- Klien sulit menyusun mendengar dan fisiologis yang
 kalimat meningkat (5) berkaitan dengan
- Sulit berkomunikasi 3. Pemahaman bicara (mis. Memori,
komunikasi pendengaran dan
membaik (5) bahasa)
- Monitor frustasi,
marah, depresi, atau
hal lain yang
mengganggu bicara
- Identifiksi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
terapeutik :
- Gunakan metode
komunikasi alternatif
- fasilitasi (mis.
Menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi, dengan
gambar dan huruf,
isyarat tangan dan
komputer)
- sesuai gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis.
Berdiri di depan
pasien, dengarkan
dengan seksama,
tunjukkan satu
gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
pasien untuk
memahami ucapan
pasien)
- modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
 bantuan
- ulangi apa yang
disampaikan pasien
- berikan dukungan
psikologis
- gunakan juru bicara
jika perlu
edukasi :
- anjurkan berbicara
perlahan
- ajarkan keluarga dan
pasien proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara
kolaborasi :
- rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

SDKI SLKI SIKI

Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit

kulit/jarinagn b.d perubahan keperawatan diharapkan Obeservasi :
sirkulasi risiko luka tekan menurun, - Identifikasi penyebab
d.d kemerahan pada dengan kriteria hasil : gangguan intergritas
pergelangan tangan klien Setelah dilakukan tindakan kulit (mis. Perubahan
DS : - keperawatan diharapkan sirkulasi, perubahan
DO : gangguan komunikasi verbal status nutrisi,
- pergelangan tangan meningkat, dengan kriteria penurunan
klien tampak hasil : kelembaban, suhu
kemerahan 1. Kemerahan menurun lingkungan ekstrem,
- Fiksasi pada tangan (5) penurunan mobilitas)
kanan kiri 2. Hematoma menurun Terapeutik :
- Fiksasi pada kaki (5) - Ubah posisi tiap 2
kanan kiri 3. Suhu kulit membaik jam jika tira baring
- Skala ketergantungan (5) - Lakukan pemijatan
5 pada area tonjolan
tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal
 dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
- Gunakan produk
perubahan pentrolium
atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif
- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotion, serum)
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutirisi
- Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
- Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrim
- Anjurkan
menggunakan tabir
surya spf minimal 30
saat berada diluar
rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
 Implementasi Dan Evaluasi

No Tanggal/jam Impelementasi Evaluasi

Dx

1 3 mei 2008 1. Mengidentifikasi usia dan S:

budaya dalam membantu - keluarga klien mengatakan
berpakaian d/h keluarga sudah memandikan klien
klien mampu memenuhi - keluarga klien mengatakan
kebutuhan berpakaian pakaian klien sudah sering
klien diganti
2. Menyediakan pakaian - keluarga klien mengatakan
yang mudah dijangkau klien belum sadar penuh
d/h keluarga klien mampu O:
menyediakan pakaian - Mulut klien sedikit bersih
tersebut - Klien belum mampu mandi
3. Memfasilitasi berhias secara mandiri
(mis. Menyisir rambut, A : Masalah defisit perawatan diri
merapikan kumis/jenggot teratasi
d/h keluarga klien P : Intervensi dipertahankan
melakukan tindakan
berhias tersebut
4. Mengajarkan mengenakan
pakaian jika perlu d/h
keluarga klien mampu
mengganti pakaian klien
 Implementasi Dan Evaluasi

No Tanggal/jam Impelementasi Evaluasi

Dx

2 3 Mei 1. Monitor kecepatan S:-

2008 tekanan, kuantitas, O:
volume, dan diksi bicara - Klien kurang kooperatif
d/h perawat mampu - Klien sulit menyusun
menerima komunikasi kalimat
klien - Sulit berkomunikasi
2. Monitor A : masalah gangguan
progesif,anatomis, dan komunikasi verbal teratasi
fisiologis yang berkaitan P : pertahankan intervensi
dengan bicara (mis.
Memori, pendengaran
dan bahasa) d/h perawat
mampu memahami status
komunikasi klien
3. Gunakan metode
komunikasi alternatif d/h
agar klien dan keluarga
klien mampu memahami
komunikasi yang baik
4. fasilitasi (mis. Menulis,
mata berkedip, papan
komunikasi, dengan
gambar dan huruf, isyarat
tangan dan komputer) d/h
agar perawat dan
keluarga mampu
memahami bicara klien
5. sesuai gaya komunikasi
dengan kebutuhan (mis.
Berdiri di depan pasien,
dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu
 gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga pasien
untuk memahami ucapan
pasien) d/h agar perawat
memahami kondisi dari
klien dengan cara bicara
tersebut
6. ulangi apa yang
disampaikan pasien d/h
agar keluarga dan
perawat mampu
memahaminya
7. rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis d/h
agar mendapatkan terapi
yang baik
 Implementasi Dan Evaluasi

No Tanggal/jam Impelementasi Evaluasi

Dx

3 3 mei 1. Mengidentifikasi S:
2008 penyebab gangguan O:
intergritas kulit (mis. 8. pergelangan tangan klien
Perubahan sirkulasi, sedikit kemerahan
perubahan status 9. Fiksasi pada tangan
nutrisi, penurunan kanan kiri
kelembaban, suhu 10. Fiksasi pada kaki kanan
lingkungan ekstrem, kiri
penurunan mobilitas) 11. Skala ketergantungan 3
d/h agar perawat A : Masala gangguan integritas
mampu mengetahui kulit teratasi
gangguan intregitas P : pertahankan intervensi
kulit klien
2. Mengubah posisi tiap
2 jam jika tira baring
d/h keluarga klien
dapat melakukannya
3. Melakukan pemijatan
 pada area tonjolan
tulang, jika perlu d/h
keluarga klien mampu
melakukan pemijatan
4. Menggunakan produk
perubahan pentrolium
atau minyak pada kulit
kering d/h agar klien
terhindar dari iritasi
5. Menggunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada
kulit sensitif d/h agar
klien terhindar dari
iritasi
6. Menganjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotion, serum) d/ agar
kulit klien tetap
terjaga
kelembabannya
7. Menganjurkan minum
air yang cukup d/h
agar klien tidak terjadi
dehidrasi