KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO

JURUSAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny PL

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU PADA GANGGGUAN SISTEM PERNAPASAN DI
RUANGAN SCORPIO
Kasus pemicu :
Ny P.L umur 29 tahun dirawat di ruang Scorpio dilakukan pengkajian oleh perawat didapatkan hasil
keluhan utama klien mengeluh panas badan. Keluhan menyertai lain klien mengeluh mual, susah
makan, klien merasa berat badannya menurun, klien juga mengeluh batuk berdahak dan kadang disertai
dengan bercak darah. Klien mengatakan pernah riwayat perawatan 6 bulan tetapi klien tidak teratur
minum obat. Hasil observasi dan pemeriksaan fisik TD 120/70 mmHg, SB 39ºC, N 75 x/m, R 23 x/m,
batuk produktif dan sulit mengeluarkan lendir, wajah pucat, porsi makan tidak dihabiskan.

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk :- Sumber informasi : Kasus Pemicu

Ruang/Kelas : Scorpio Tanggal pengkajian : -
Nomor Reg. :-
Diagnosa Medis : TB Paru

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. P.L
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :-
Status perkawinan :-
Agama :-
Suku :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-

B. Penanggung Jawab
Nama :-
Umur :-
Jenis kelamin :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : -
Format Pengkajian KMB
 Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : -

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan Masuk RS :-
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh panas badan
3. Keluhan menyertai dan kronologis keluhan
Keluhan menyertai lain klien mengeluh mual, susah makan, klien merasa berat
badannya menurun, klien juga mengeluh batuk berdahak dan kadang disertai
dengan bercak darah. Klien mengatakan pernah riwayat perawatan 6 bulan tetapi
klien tidak teratur minum obat.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :-
a. Anak-anak : -
b. Kecelakaan :-
c. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit -
kapan - Lamanya -
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Penyakit -
kapan - Lamanya -
3. Riwayat Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Tipe reaksi tindakan
- - -
4. Riwayat kebiasaan terhadap zat makanan/obat/rokok :
Lamanya : -
5. Imunisasi : ( ) lengkap ( ) tidak
Jika tidak, jenis :-

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan
2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien :-
2. interaksi dalam keluarga :-
 Pola komunikasi :-
Format Pengkajian KMB
  Pembuat keputusan :-
 Kegiatan dalam kemasyarakatan : -
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : -
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien : -
5. Mekanisme koping terhadap masalah
Pernah riwayat pengobatan 6 bulan tetapi klien tidak teratur minum obat
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini :-
 Harapan setelah menjalani perawatan :-
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit : -
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat : -

E. Keadaan Spiritual Pasien

1. Siapa atau apa sumber kekuatan :-
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )
Sebutkan -
3. Keterlibatan pasien dalam organisasi keagamaan : -

4. Keyakinan-keyakinan/kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan : -

5. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan -

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : -
2. Status rumah :-

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit:
-
Saat sakit:
Klien susah makan, porsi makan tidak dihabiskan, dan mengeluh mual

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum - x/hari - x/hari
b. Jumlah minuman yg dikonsumsi - x/hari -x/hari
c. Jenis minuman yang disukai - -
d. Jenis minuman yang tidak disukai - -

Format Pengkajian KMB

 3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit
BAK
a. Frekwensi - x/hari -x/hari
b. Warna - -
c. Bau - -
d. Jumlah - -
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAK - -
BAB
a. Frekwensi - x/hari -x/hari
b. Warna - -
c. Konsistensi - -
d. Waktu - -
e. Keluhan yg berhubungan dgn BAB - -

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………
b. Tidur siang, jam ….. s/d ……… ….. s/d ………
c. Apakah mudah terbangun - -
d. Kebiasaan sebelum tidur - -

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari ……………… ………………..
b. Waktu bekerja ……………… ………………..
c. Kegiatan waktu luang ……………… ……………….
d. Olah raga
Jenis ……………… ……………….
Frekwensi ……………… ……………….

e. Keluhan dalam beraktivitas ……………… ……………….

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Menggunakan sabun ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak

Format Pengkajian KMB

 Oral Hygiene
a. Frekwensi ……………… x/hari ………………
x/hari
b. Waktu ………………… ………………

c. Menggunakan Odol ( ) ya ( ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Kebiasaan menggunting kuku ……………….. ……………….

7. Rekreasi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi ……………….. ……………….

III.PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 MmHg Suhu : 39C
N : 75x/mnt RR : 23x/mnt
3. Tinggi Badan : …………………. Cm
4. Berat Badan : ………………….. cm

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
c. Kelopak mata : ( ) normal ( ) ptosis ( )
eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : ( ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : ( ) merah muda ( ) anemia
f. Sklera : ( ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : ( ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( )
miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : ……………………..
 Menggunakan alat bantu : …….………………

Format Pengkajian KMB

  Diplopia :( ) ya ( ) tidak
 Fotophobia :( ) ya ( ) tidak
Telinga :
a. Struktur :( ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga :( ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : ( ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………..
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : …………………….
c. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi penciuman : …………………………..

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( )
sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi
c. Gusi : ( ) merah muda ( ) perdarahan
: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan
………………..
d. Gigi : ( ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan
………………..
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan
………………
e. Lidah : ( ) merah muda ( ) aphtac ( ) pecah-
pecah
( ) bercak-bercak ( ) lesi
f. Saliva : ( ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( ) normal ( ) peradangan

Format Pengkajian KMB

 h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan :
……………………………….

2. Sistem Pernafasan
Klien mengeluh batuk berdahak/batuk produktif dan kadang disertai bercak
darah/sputum bercampur darah, dan sulit mengeluarkan lendir
3. Sistem Kardiovaskuler
N : 75x/menit,

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan
parut
b. Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : ………………x/mnt
( ) hipoperistaltik ( )
hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :……………..
 Lien :…………………
 Lambung : ……………
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri

5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : ……………………………
- kiri : ……………………………
b. Nyeri pinggang : ( ) ya ( ) tidak
c. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Format Pengkajian KMB
 Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih : ( ) ya ( ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak
c. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit : ( ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria : ( ) ya ( ) tidak
g. Polidipsi : ( ) ya ( ) tidak
h. Poliphagia : ( ) ya ( ) tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E …………M……………V……………..
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : ……………………………
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : …………………….
d. Koordinasi : ( ) normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus : I : …………………………………………
II : …………………………………………
III, IV, VI : …………………………………………
V : …………………………………………
VII : …………………………………………
VIII : …………………………………………
IX : …………………………………………
X : …………………………………………
XI : …………………………………………
XII : …………………………………………

f. Pergerakan : ( ) pasif ( ) aktif ( ) mengggunakan alat

bantu
Sebutkan
………………………….
g. Refleks fisiologi : ( ) trisep ( ) archiles ( ) bisep ( ) patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( ) negatif
h. Kaku kuduk : ( ) positif ( ) negatif
Kernig sign :( ) positif ( ) negatif
i. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya ( ) tidak
Format Pengkajian KMB
 j. Kejang :( ) ya ( ) tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) : ………………….
b. Tonus otot : ( ) hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekauan sendi : ( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya ( ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis
( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan
………………….
f. Fraktur : ( ) ya ( ) tidak

9. Sistem Integumen
Wajah pucat

10. Sistem imunologi

Badan panas/Demam

11. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : ……………………………………..
b. Keadaan organ kelamin luar : ……………………………………..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :-

B. Pemeriksaan Diagnostik :-

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) : -

Gorontalo,09 April 2020

Mahasiswa,

Rahmat Abdul Azis

NIM. 751440117031

Format Pengkajian KMB

Format Pengkajian KMB
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBYEKTIF DATA SUBJEKTIF

- TTV - Klien mengeluh panas badan

TD : 120/70 mmHg - Klien mengeluh mual
SB : 390C - Klien mengeluh susah makan
N : 75x/m - Klien merasa berat badannya menurun
RR : 23x/menit - Klien mengeluh batuk berdahak
- Batuk produktif - Batuk kadang disertai dengan bercak darah
- Sulit mengeluarkan lendir - Klien mengatakan pernah riwayat perawatan
- Wajah pucat 6 bulan tetapi klien tidak teratur minum obat
- Porsi makan tidak dihabiskan

Format Pengkajian KMB

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Proses Penyakit (mis. Hipertermia
1. DS : Infeksi)
- Klien mengeluh panas
badan Pathway :
Droplet Nukles
DO :
- TTV
TD : 120/70 mmHg Invasi Paru
SB : 390C
N : 75x/m
RR : 23x/menit Infeksi paru (B. Mycobacterium
Tuberkulosis

Respon sistem imunitas

Reaksi inflamasi

Respon tubuh terhadap inflamasi

Sinyal tubuh

Suhu tubuh

MK : Hipertermia

Format Pengkajian KMB

 2. DS : 1. Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
- Klien mengeluh susah mencerna makanan
makan 2. Ketidakmampuan
- Klien mengeluh mual mengabsorbsi nutrient
- Klien merasa berat
badannya menurun Pathway:
Droplet Nukles
DO :
- Wajah pucat
- Porsi makan tidak Invasi Paru
dihabiskan

Infeksi paru (B. Mycobacterium

Tuberkulosis

Respon sistem imunitas

Reaksi inflamasi

Menghancurkan basil dan terdapat

granuloma

Jaringan fibrosa (tubercle)

Ghon Tuberkel mengalami

ulserasi

Fokus Ghon

Komoleks ghon

Format Pengkajian KMB


3. DS :
- Klien mengeluh batuk
berdahak
- Batuk kadang disertai
dengan bercak darah
- Klien mengatakan pernah Pathway :
riwayat perawatan 6
bulan tetapi klien tidak
teratur minum obat
DO :
- Batuk produktif
- Sulit mengeluarkan
lendir
Format Pengkajian KMB
Gastrointestinal
Sputum
Rangsangan batuk meningkat
Nafsu makan menurun
(Anoreksia)
MK : Defisit Nutrisi
1. Spasme jalan napas Bersihan Jalan Napas
2. Hipersekresi jalan napas Tidak Efektif
3. Sekresi yang tertahan
4. Proses infeksi
Droplet Nukles
Invasi Paru
Infeksi paru (B. Mycobacterium
Tuberkulosis
Respon sistem imunitas
Reaksi inflamasi
 Respon tubuh terhadap inflamasi

Produksi secret

Batuk non produktif, produktif,

dan hemoptosis

MK : Bersihan jalan napas

tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d Proses Penyakit (mis. Infeksi) d.d Klien mengeluh panas badan, SB : 390C

2. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrient d.d Klien mengeluh susah makan, Porsi makan tidak dihabiskan

3. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Spasme jalan napas, Hipersekresi jalan napas,

Sekresi yang tertahan, Proses infeksi d.d Klien mengeluh batuk berdahak, Batuk kadang

disertai dengan bercak darah, Sulit mengeluarkan lendir

PRIORITAS MASALAH
1. Hipertermia
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3. Defisit Nutrisi

Format Pengkajian KMB

 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan dan Intervensi keperawatan
kriteria hasil
1. Hipertermia b.d Proses Setelah dilakukan Kompres Panas/Hangat
Penyakit (mis. Infeksi) d.d intervensi keperawatan Observasi
Klien mengeluh panas badan, selama 1 x 24 jam, maka - Identifikasi kontraindikasi
SB : 390C Termoregulasi membaik kompres panas
Kategori :Lingkungan dengan kriteria hasil : - Identifikasi kondisi kulit
Subkategori :Keamanan dan - Menggigil menurun yang akan dilakukan
Proteksi (5) kompres panas
- Suhu tubuh - Periksa suhu alat kompres
Definisi : Suhu tubuh membaik (5) - Monitor iritasi kulit atau
meningkat di atas rentang - Suhu kulit membaik kerusakan jaringan selama
normal tubuh. (5) 5 menit
terapeutik
DS : - Pilih metode kompres yang
- Klien mengeluh panas nyaman dan mudah di
badan dapat (mis. Kantong plastic
tahan air, botol air panas,
DO : bantalan pemanas listrik)
- TTV - Pilih lokasi kompres
TD : 120/70 mmHg - Balut alat kompres panas
SB : 390C dengan kain pelindung
N : 75x/m - Lakukan kompres panas
RR : 23x/menit pada daerah yang cedera
- Hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar radiasi
Edukasi
- Jelaskan prosedur
penggunaan kompres panas
- Anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
- Ajarkan cara menghindari
kerusakan jaringan akibat
panas
2. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan teria Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif b.d Spasme intervensi keperawatan Observasi
Format Pengkajian KMB
 jalan napas, Hipersekresi
jalan napas, Sekresi yang
tertahan, Proses infeksi d.d
Klien mengeluh batuk
berdahak, Batuk kadang
disertai dengan bercak darah,
Sulit mengeluarkan lender
Kategori : Fisiologis
Subkategori : respirasi
Definisi : ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas
tetap paten
DS :
- Klien mengeluh batuk
berdahak
- Batuk kadang disertai
dengan bercak darah
- Klien mengatakan
pernah riwayat
perawatan 6 bulan tetapi
klien tidak teratur minum
obat
DO :
- Batuk produktif
- Sulit mengeluarkan
lendir
3. Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan mencerna
makanan, ketidakmampuan
Format Pengkajian KMB
selama … x24 jam, maka
bersihan jalan nafas
meningkat, dengan kriteria
hasil :
- Batuk efektif
meningkat (5)
- Produksi sputum
menurun (5)
- Mengi menurun
menurun (5)
- Frekuensi napas
membaikKeluhan
istrahat tidak cukup
menurun (5)
Setelah diberikan intervensi Manajemen nutrisi
keperawatan selama 1x24
jam, maka status nutrisi
membaik, dengan kriteria
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan
- Monitor sputum
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep
McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
 mengabsorbsi nutrient d.d
Klien mengeluh susah makan,
Porsi makan tidak dihabiskan
Kategori : fisiologi
Subkategori : nutrisi dan
cairan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
DS :
- Klien mengeluh batuk
berdahak
- Batuk kadang disertai
dengan bercak darah
- Klien mengatakan
pernah riwayat
perawatan 6 bulan tetapi
klien tidak teratur minum
obat
DO :
- Batuk produktif
- Sulit mengeluarkan
lendir
Format Pengkajian KMB
hasil : - Identifikasi alergi dan
- Porsi makan yang intoleransi makanan
dihabiskan meningkat - Identifikasi makanan yang
(5) disukai
- Berat badan meningkat - Identifikasi kebutuhan
(5) kalori dan jenis nutrien
- Indeks Massa Tubuh - Identifikasi perlunya
(IMT) membaik (5) penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratiorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet ( mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral
dapat di toleransi
Edukasi :
- Anjurkan pasien duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( mis. Pereda nyeri,
antimetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
Format Pengkajian KMB
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi
dx
Minggu/12 1 19.07 1. Mengidentifikasi kondisi Pukul 20.00
April 2020 kulit yang akan dilakukan S:
kompres panas - Klien mengeluh panas
d/h badan
Perawat melihat kondisi O:
kulit sebelum dilakukan - TTV
kompres hangat TD : 120/70 mmHg
19.17 2. Monitor iritasi kulit atau SB : 390C
kerusakan jaringan selama N : 75x/m
5 menit RR : 23x/menit
d/h A:
Perawat memperhatikan Masalah Hipertermia Belum
apabila ada iritasi kulit atau Teratasi
keruskan jaringan ketika
dilakukan kompres P:
panas/hangat selama 5 Lanjutkan Intervensi
menit - Identifikasi kondisi kulit
19.09 3. Memilih lokasi kompres yang akan dilakukan
d/h kompres panas
Perawat memilih lokasi - Monitor iritasi kulit atau
untuk dilakukan kompres, kerusakan jaringan
yakni Dahi dan anggota selama 5 menit
tubuh lainnya untuk - Pilih lokasi kompres
dirangsang kompres hangat - Balut alat kompres panas
19.10 4. Membalut alat kompres dengan kain pelindung
panas dengan kain - Jelaskan prosedur
pelindung penggunaan kompres
d/h panas
Perawat membalut alat
kompres yaitu botol plastic
dengan menggunakan
handuk ketika melakukan
kompres hangat
19.00 5. Menjelaskan prosedur
penggunaan kompres panas
d/h

Format Pengkajian KMB

 Perawat menjelaskan
prosedur penggunaan
kompres hangat pada
klien/pasien

Format Pengkajian KMB