ie) Let els: Peer Eula Ste us Retry > Mohn mengst dengan LENGKAP dan JELAS. dengan menqgunakan tts tam dan rr tak, > Moho tidak menandatengars ford dalam Keriam kong dan pasta seas kom eh dst dengan trchap seb manages > Ska trad salah pensan jangan tao ets caret dan bussan tana tangan Calon Pemesana Ps sens Saya yong bertanda tangan di bawah int (setts nama eo) Nomor Pos Ase Fa 13 Kota (slalelal to tenon om) I vont J | tandoraney [O]E [1 |S tamat Emo) cengan In mengalukan pstmohonan pemBatalan Pls yang ercaetos [Cy rossstaee Aner yr ia om ero perenne [P| mentnshan Dan [Lisa menaent ia yo dak adele prs Rear [__] rae ciceanaeh alaarons fa Ct TTT Dokumen yang dllampirkan 1, Bub Pots as 2. copy har ens i OTSIO Nomor Rekening Penerima cuntuk transfer penarikan dana tnvesta8) (Oli [Sloh [ricis 19/2 [mie] pic) adep la ieloist |e cle TTT iz ars nk (lalsDUTeL ele I (5214 NS) 4 (Fae AIR 1 Apatah Permegane Pos bh map pak Sree rece SST we Ga [02 B| Slyluiely Dipindai dengan CamScannercn ae at ert mats a’) vera Dipindai dengan CamScanner‘untuk pemegang pols non-perrongan, don pembatalan hanya dapat uutan ke rekening pemegang pols. 5 Amable pengaiuon pembataian pols sudah melampau masa memes pos, PT Asurans Cigna akan merbayerate, (ia 2c) katiea pengaivon pembatatn pli. "Sorta ang gent ‘5 Masa mempeajar pos masing-masng produk han meni ketetention yong ada pad polis PERNYATAAN/DAN SURAT KUASA 1. Sevotelsh membaca dan memahi suru syart dan ketentuan pembstlon pals yog tereantum pd fom 2. Seya mengery PT Asuras Cigna ak bertanagung ja star haul yang akibatan ol clan saya dala membe HOTS BA Fam ‘stow kes bank dalam memprosesrasakstermasuk idk epdtya perbyaran dara pambellan pos atau pemboyren Gan TEA eran, ‘tema atau perbayaran dana trsebut derma leh orang yang Wak bere {3 Dalam proses penaaivan pembatalan pos saya bese ihabung lth PT Aarne Cigna addon dengan proves konimasi di taney, Lint tetap memperahanian Kenazeraan peli - Dipindai dengan CamScanner