Bantul, … Maret 2020

Kepada Yth. :
BUPATI BANTUL
Cq. Lurah Guwosari

di Guwosari Pajangan Bantul

Hal : Permohonan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………
Alamat : RT …, Padukuhan …………..,Kalurahan Guwosari,
Kapanewon Pajangan
Jabatan dalam Kelompok : Ketua Kelompok ……………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Bantuan Keuangan Khusus (BKK)
dari Pemerintah Kabupaten Bantul kepada Pemerintah Kalurahan Guwosari untuk kegiatan :

Selanjutnya untuk kelengkapan dokumen proposal sebagaimana terlampir.

Kemudian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

: ……………………………
Nama kegiatan
: …………………… RT ……… Guwosari Pajangan Bantul
Lokasi Kegiatan
: ……………………………
Volume/ukuran
: Rp. ……………………….
Nilai RAB Kegiatan
 PROPOSAL KEGIATAN
Hormat kami,
Ketua Kelompok

(…………………..)

PEMBANGUNAN BERBASIS MASYARAKAT DAN KALURAHAN

1. GAMBARAN UMUM SASARAN KEGIATAN

a. Latar belakang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………L
(Menggambarkan /narasi urgensi kebutuhan yang mendesak kenapa kegiatan ini di
ajukan)
b. Geograsi lokasi sasaran berbatasan dengan wilayah :
1. Sebelah Utara : Pedukuhan …………Kalurahan Guwosari Kapanewon Pajangan
2. Sebelah Selatan : Pedukuhan …………Kalurahan …………..Kapanewon…………
3. Sebelah Timur : Pedukuhan …………Kalurahan …………..Kapanewon…………
4. Sebelah Barat : Pedukuhan …………Kalurahan …………..Kapanewon…………
c. Orbitasi wilayah
Jarak dari Lokasi ke Kantor Kalurahan : … Km
Jarak dari Lokasi ke Kantor Kapanewon : … Km
Jarak dari Lokasi ke Kantor Kabupaten : … Km

d. Identitas Kelompok Sasaran

1. Nama Ketua : ………………………
2. NIK/Nomor KTP : …………………………..
3. Alamat Dusun, RT, Desa : ………………… Guwosari, Pajangan, Bantul
4. Nomor HP : ……………………………

2. RENCANA KEGIATAN
a. Jenis Kegiatan yang diajukan
1. Nama Kegiatan : Pembangunan……………………
2. Sasaran/Obyek Pekerjaan : …………………………………….
3. Lokasi Kegiatan : Pedukuhan……………. Rt……….
4. Kalurahan,Kapanewon : Guwosari, Pajangan
5. Volume/Ukuran : …….m
6. Perkiraan Biaya : Rp……………………….

b. Manfaat Kegiatan/Pembangunan
1. Meningkatkan ………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………..

c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

1. Kegiatan sebagaimana direncanakan dalam proposal ini akan dilaksanakan melalui
mekanisme gotong royong kelompok masyarakat;
2. Pembiayaan bersumber dari swadaya kelompok maupun fasilitasi Pemerintah
Dearah;
3. Pengertian swadaya kelompok adalah pertisipasi anggota kelompok yang berupak
uang
tunai, bahan dan material, tenaga gotong royong, konsumsi dan lain-lain.

3. SUSUNAN PENGURUS/PANITIA KEGIATAN

a. Ketua :…………………….
b. Sekretaris : …………………….
c. Bendahara : …………………….
d. Seksi Swadaya : …………………….
e. Seksi Gotong Royong : …………………….
f. Seksi Humas : …………………….
: …………………….
: …………………….
4. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

1.Semen………. : ………………………….. Rp. ……………………

2.Pasir………… . : ………………………….. Rp ……………………
3……………….. : ………………………….. Rp ……………………
4.Tukang :….Hari x 2 Orang x Rp…… Rp ………………………
5.Laden Tukang
6.Lain-lain

5. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan asas kemanfaatan hasil pembangunan, maka kami atas nama warga
masyarakat siap dan bersedia mengelola, memelihara dan memanfaatkan berdasarkan
manajemen yang baik, akuntabel dan transparan.
Demikian proposal kegiatan ini kami rencanakan dan kami usulkan secara sungguh-sungguh
dengan harapan dapat meningkatkan kemajuan lingkungan dusun dan kesejahteraan
masyarakat.
Atas perhatian, kepedulian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris Bendahara

………………………… ……………………… ………………..

RENCANA ANGGARAN BIAYA

(RINCIAN DAFTAR KEBUTUHAN BELANJA BARANG DAN JASA PEMBANGUNAN…….)

1.Rincian Belanja Barang/Jasa/Dana BKK

No Uraian kebutuhan Volume Satuan Satuan Jumlah

bahan /jasa/alat Harga
1 Semen Zak
2 Pasir M3
3 ……………………..
4 Op TPK 2% dari total
bantuan
5 HOK 20% dari min 50
juta BKK dan 100 juta
P2MD
2.Rincian Swadaya
No Uraian kebutuhan Volume Satuan Satuan Jumlah
bahan /jasa/alat Harga
1 ……………………..
2 …………………..
3 ……………………..
4
5

Pelaksana Anggaran Kegiatan Ketua Kelompok

(………………………………) (……………………………)

Catatan: lampirkan

1.Fotocopy KTP pengurus

2.Gambar rencana Pembangunan
3.Denah Lokasi
4.Foto Kondisi saat ini (0%)
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
(RINCIAN DAFTAR KEBUTUHAN BELANJA BARANG DAN JASA PEMBANGUNAN
TALUD DAN SARPRAS)

1. Rincian Belanja Barang/Jasa Dana BKK

Satuan
Uraian Kebutuhan Jumlah
No Vol Satuan Harga
bahan/jasa/alat (Rp)
(Rp)
1 Semen 450 Zak 45.000 29.250.000
2 Pasir 270 m³ 275.000 61.425.000
3 Split 85 m³ 650.000 55.250.000
4 Papan Cor/Triplek 80 Lembar 120.000 10.240.000
Total 156.165.000

2. Rincian Swadaya Masyarakat

Satuan
Uraian Kebutuhan Jumlah
No Vol Satuan Harga
bahan/jasa/alat (Rp)
(Rp)
1 Tukang 90 Hari 100.000 18.000.000
2 Laden Tukang 90 Hari 90.000 16.200.000
3 Lain-lain 9.365.000 9.365.000
Total 43.835.000

Kepala Seksi Kesejahteraan Ketua Kelompok

Selaku Pelaksana Anggaran Kegiatan

MARSUDI MOH. THOHA