BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 TINJAUAN TEORI KASUS

A. Masalah Keperawatan
Pasien mengalami stroke hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik
B. Pengertian
Stroke adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan hilangnya
fungsi otak secara akut dan dapat menimbulkan kematian (World Health
Organization [WHO], 2014). Stroke adalah suatu keadaan yang
mengakibatkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian karena
terjadinya gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan kematian jaringan
otak (Batticaca, 2009). Stroke terjadi akibat pembuluh darah yang membawa
darah dan oksigen ke otak mengalami penyumbatan dan ruptur, kekurangan
oksigen menyebabkan fungsi control gerakan tubuh yang dikendalikan oleh
otak tidak berfungsi (American Heart Association [AHA], 2015).
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner
and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik Merupakan stroke yang disebabkan oleh
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhniod karena pecahnya
pembuluh darah otak pada area tertentu sehingga darah memenuhi jaringan
otak (AHA, 2015). Perdarahan yang terjadi dapat menimbulkan gejala
neurologik dengan cepat karena tekanan pada saraf di dalam tengkorang yang
 ditandai dengan penurunan kesadaran, nadi cepat, pernapasan cepat, pupil
mengecil, kaku kuduk, dan hemiplegia (Sylvia, 2005 ; Yeyen, 2013).
C. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit
kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
 6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi
D. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral
hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal
bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada
lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang
sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan
karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat
menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular
(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik,
penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan,
pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia
 lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini
dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau
subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh
seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
E. Pohon Masalah (Patofisiologi)

Peningkatan
tekanan sistemik
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Gangguan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi
 Area Gocca Kerusakan kontrol
syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Gangguan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine

Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

F. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika
kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi
 G. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
 riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
 10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
 8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot
facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 C. Perencanaan
Menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) dan Tim Pokja SLKI DPP PPNI
(2019) tujuan dan intervensi keperawatan sebagai berikut:
N Diagnosa Tujuan Intervensi
O (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan
2. Tissue Prefusion : Management (Manajemen
dengan gangguan
cerebral sensasi perifer)
aliran darah
Kriteria Hasil :
sekunder akibat 1. Monitor adanya daerah
peningkatan 1. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
tekanan status sirkulasi yang terhadap
intracranial. ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
a. Tekanan systole 2. Monitor adanya paretese
dandiastole 3. Instruksikan keluarga untuk
dalam rentang mengobservasi kulit jika ada
yang diharapkan lsi atau laserasi
b. Tidak ada 4. Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhiperten proteksi
si 5. Batasi gerakan pada kepala,
c. Tidak ada tanda leher dan punggung
tanda 6. Monitor kemampuan BAB
peningkatan 7. Kolaborasi pemberian
tekanan analgetik
intrakranial 8. Monitor adanya
(tidak lebih dari tromboplebitis
15 mmHg) 9. Diskusikan menganai
2. mendemonstrasikan penyebab perubahan sensasi
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
a. berkomunikasi
 dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan
dengan benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
2. Gangguan SLKI SIKI
komunikasi verbal Setelah dilakukan Promosi Komunikasi = Defisit
berhubungan tindakan keperawatan Bicara
dengan kehilangan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi perilaku
kontrol otot facial komunikasi verbal emosional dan fisik
atau oral. meningkat dengan sebagai bentuk
kriteria hasil: komunikasi
Komunikasi Verbal: 2. Gunakan metode
komunikasi alternative
1. Kemampuan bicara
(misalkan : rsyarat
meningkat
tangan)
2. Kesesuaian ekspresi
3. Sesuaikan gaya
 wajah/tubuh komunikasi dengan
meningkat kebutuhan (misalkan :
3. Kontak mata berdiri di depan pasien,
meningkat dengarkan dengan
4. Afasia menurun seksama, bicaralah
5. Disfasia menurun dengan perlhan sambil
6. Apraksia menurun menghindari teriakan,
7. Disartria menurun meminta bantuan
8. Pelo menurun keluarga untuk
9. Gagap menurun memahami ucapan pasie.
10.Pemahaman 4. Ulangi ucapan pasien
komunikasi
membaik

3. Gangguan SLKI : SIKI :

mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Dukungan Mobilitas
berhubungan tindakan keperawatan a. Identifikasi
dengan gangguan selama 3 x 24 jam adanya nyeri /
neuromuscular mobilitas fisik keluhan fisik
meningkat dengan bergerak
kriteria hasil: b. Monitor tekanan
darah sebelum
Mobilitas Fisik
melakukan
1. Pergerakan mobilisasi
ekstremitas c. Fasilitasi aktivitas
meningkat mobilisasi
2. Kekuatan otot deengan alat
meningkat bantu (pagar
3. Rentang gerak ROM tempat tidur)
meningkat d. Libatkan keluarga
Kelemahan fisik untuk membantu
menurun pasien dalam
meningkatkan
 pergerakan
e. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Pengaturan Posisi
a. Tinggikan tempat
tidur dibagian
kepala 20-30 oc
b. Motivasi
melakukan ROM
pasif / aktif
c. Ubah posisi setiap
2 jam

4. Resiko gangguan SLKI : SIKI :

nutrisi kurang dari Manajemen Gangguan Makan
Setelah dilakukan
kebutuhan tubuh 1. Observasi
tindakan keperawatan
berhubungan a. Monitor asupan dan
selama 3 x 24 jam
dengan keluarnya makanan
nutrisi kurang dari
ketidakmampuan dan cairan serta
kebutuhan tubuh
menelan. kebutuhan kalori
meningkat dengan
2. Terapeutik
kriteria hasil:
a. Timbang berat badan
1. Kekuatan otot secara rutin
pengunyah b. Diskusikan perilaku
meningkat makan dan jumlah
2. Kekuatan otot aktivitas fisik
menelan (termasuk olahraga)
3. Pengetahuan tentang yang sesuai
pilihan makanan c. Lakukan kontrak
yang sehat perilaku (mis: target
4. Pengetahuan tentang berat badan,
standar asupan nutrisi tanggung jawab
yang tepat perilaku)
d. Dampingi ke kamar
mandi untuk
pengamatan perilaku
memuntahkan
kembali makanan
e. Berikan penguatan
positif terhadap
penghasilan target
dan perubahan
perilaku
f. Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai
target sesuai kontrak
g. Rencanakan program
pengobatan untuk
erawatan di rumah
(mis : medis,
konseling)
3. Edukasi
a. Anjurkan
membuat catatan
harian tentang
perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanan (mis ;
pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebih)
b. Ajarkan
 pengaturan diet
yang tepat
c. Ajarkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah perilaku
makan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan
5. Deficit perawatan SLKI: SIKI:
diri berhubungan Setelah dilakukan
Dukungan Perawatan Diri
dengan tindakan keperawatan
1. Identifikasi kebiasaan
hemiparese/hemipl selama 3 x 24 jam
aktivitas perawatan diri
egi. perawatan diri
sesuai usia
meningkat dengan
2. Monitor tingkat kemandirian
kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhaan alat
1. Kemampuan
bantu kebersihan diri,
mandi
berpakaian, berhias dan
meningkat
makan
2. Kemampuan
4. Siapkan keperluan pribadi
mengenakan
5. Damping dalam melakukan
pakaian
perawatan diri sampai
meningkat
mandiri
3. Kemampuan
6. Fasilitasi kemandirian, bantu
makan
jika tidak mampu melakukan
meningkat
perawatan diri
4. Kemampuan ke
 toilet 7. Anjurkan melakukan
(BAB/BAK) perawatan diri secara
meningkat konsisten sesuai kemampuan
5. Minat
melakukan
perawatan diri
meningkat
6. Mempertahanka
n kebersihan diri
meningkat
7. Mempertahanka
n kebersihan
mulut meningkat
6. Resiko terjadinya SLKI : SIKI :
Manajemen Jalan Nafas
ketidakefektifan Setelah dilakukan
1. Observasi
bersihan jalan tindakan keperawatan
a. Monitor pola
nafas yang selama 3 x 24 jam
napas (frekuensi,
berhubungan ketidakefektifan
kedalaman, usaha
dengan bersihan jalan nafas
napas)
menurunnya meningkat dengan
b. Monitor bunyi
refleks batuk dan kriteria hasil:
napas tambahan
menelan, 1. Batuk efektif
(mis: gugling,
imobilisasi. 2. Profuksi sputum
mengi, wheezing,
3. Wheezing
ronkhi kering)
4. Sulit bicara
c. Monitor sputum
5. Gelisah
(jumlah, warna,
6. Frekuensi napas
aroma)
membaik (5)
2. Terapeutik
7. Pola napas membaik
a. Pertahankan
(5)
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
 lift (jaw-thrust
jika curiga trauma
servikal)
b. Posisikan semi-
fowler atau fowler
c. Berikan minum
hangat
d. Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
e. Lakukan
hiperoksigenasi
penghisapan
endotrakeal
f. Keluarkan
sumbatan benda
pada dengan fosep
McGill
g. Berikan oksigen,
jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b. Ajarkan teknik
batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian
brokondifator,
ekspektoran,
 mukolitik, jika
perlu

7. Resiko gangguan SLKI : SIKI :

integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit
berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi
dengan tirah baring selama 3 x 24 jam a. Identifikasi
lama. integritas kulit penyebab
meningkat dengan gangguan
kriteria hasil: integritas kulit
(mis: perubahan
1. Elastisitas kulit
sirkulasi,
perubahan status
2. Perfusi jaringan
nutrisi, penurunan
kulit
kelembaban, suhu
3. Nyeri pada kulit lingkungan
ekstrem,
4. Perdarahan pada
penurunan
kulit
mobilitas)
2. Terapeutik
5. Kemerahan pada
a. Ubah posisi tiap 2
kulit
jam jika tirah
baring
b. Lakukan
pemijatan pada
area penonjolan
tulang, jika perlu
c. Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
d. Gunakan produk
berbahan
 pertolium atau
inyak pada kulit
kering
e. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergi pada
kulit sensitif
f. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering
3. Edukasi
a. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis ;
lotion, serum)
b. Anjurkan minum
air yang cukup
c. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
d. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
e. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
f. Anjurkan
menggunakan
 tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada diluar
ruangan
g. Anjurkn mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya
8. Gangguan SLKI : SIKI :
eliminasi urine Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi Urine
(incontinensia tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda dan gejala
urine) yang selama 3 x 24 jam retensi atau inkontinensial
berhubungan eliminasi urine urine
dengan penurunan meningkat dengan 2. Identifikasi faktor yang
sensasi, disfungsi kriteria hasil: menyebabkan reterensi atau
kognitif, 1. Sensasi berkemih inkontinensia urine
ketidakmampuan meningkat 3. Monitor eliminasi urine
untuk 2. Desakan berkemih (mis. frekuensi, konsistensi,
berkomunikasi (urgenasi) menurun aroma, volume dan warna)
3. Urine menetes 4. Anjurkan minum yang
menurun cukup
4. Frekuensi BAK 5. Kolaborasi pemberian obat
membaik supositorial uretra, jika perlu
5. Karakteristik urine
membaik
6. Distensi kandung
kemih menurun
7. Berkemih tidak
tuntas menurun
8. Disuria menurun
9. Anuria menurun

9. Risiko jatuh SLKI : SIKI :

berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
dengan penurunan tindakan keperawatan 1. Observasi
kesadaran. selama 3 x 24 jam a. Identifikasi faktor
resiko jatuh menurun resiko jatuh (mis
dengan kriteria hasil: >65 tahun,
1. Jatuh dari tempat penurunan tingkat
tidur menurun kesadaran, deficit
2. Jatuh saat berdiri kognitif, hipotensi
menurun ortostatik,
3. Jatuh saat duduk gangguan
menurun keseimbangan,
4. Jatuh saat berjalan gangguan
menurun pengelihatan,
neuropati)
b. Identifikasi resiko
jatuh setidaknya
sekali setiap shift
atau sesuai dengan
kebijakan institusi
c. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan
risiko jatuh (mis :
lantai licin,
penerangan
kurang)
d. Hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala (mis: Fall
Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
 e. Monitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya
2. Terapeutik
a. Orientasikan
ruangan pada
pasien dan
keluarga
b. Pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda selalu
dalam kondisi
terkunci
c. Pasang handrail
tempat tidur
d. Atur tempat tidur
mekanis pada
posisi terendah
e. Tempatkan pasien
beresiko tinggi
jatuh dekat
dengan pantauan
perawat dan nurse
station
f. Gunakan alat
bantu berjalan
(mis; kursi roda,
walker)
g. Dekatkan bel
 pemanggil dalam
jangkauan pasien
3. Edukasi
a. Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan unuk
berpindah
b. Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak
licin
c. Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
d. Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
e. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil
perawat

Manajemen Keselamatan
Lingkungan
1. Observasi
 a. Identifikasi
kebutuhan
keselamatan (mis.
Kondisi fisik,
fungsi kognitif
dari riwayat
perilaku)
b. Monitor
perubahan status
keselamatan
lingkungan
2. Terapeutik
a. Hilangkan bahaya
keselamatan
lingkungan (mis.
Fisik, biologi, dan
kimia), jika
memungkinkan
b. Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan resiko
c. Sediakan alat
bantu keamanan
lingkungan (mis.
Commode chair
dan pegangan
tangan)
d. Gunakan
perangkat
pelindung (mis.
Pengekangan
 fisik, rel samping,
pintu terkunci,
pagar)
e. Hubungi pihak
berewenang sesuai
masalah
komunitas (mis.
Puskesmas, polisi,
damkar)
f. Fasilitasi relokasi
ke lingkungan
yang aman
g. Lakukan program
skrining bahaya
lingkungan (mis.
Timbal)
3. Edukasi
a. Ajarkan individu,
keluarga dan
kelompok risiko
tinggi bahaya
lingkungan

D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2015. Heart Disease and Stroke statistics-2011

update A report from the American Heart Disease. Circulation 123;e18-
e209.
World Health Organization. 2014. Fact Sheet The Top Ten Causes Of Death.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung

dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing