Asuhan keperawatan

A. Pengkajian fisik
1. Biodata
a. Identitas diri klien
Nama : Ny.”M”
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Sungai Saddang I / G
No. RM : 62.22.80
Tanggal masuk rs : 5 April 2021
Tanggal pengkajian : 6 April 2021
Diagnose medis : Dispepsia
b. Identitas penanggung jawab
Penanggung biaya : BPJS
Identitas penamggung jawab
Nama : Tn.”D”
Umur : 37 Tahun
jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sungai Saddang I / G
Hub.dengan pasien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
b. Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan nyeri ulu
hati tembus kebelakang dialami kurang lebih 2 hari yang
lalu dengan ekspresi wajah tampak meringis skala nyeri 4
(0-10) sedang disertai mual, muntah, pasien mengatakan
nafsu makan menurun, pasien tampak lemas dan susah tidur
 c. Piwayat medis yang pernah dialami
1) Nama penyakit yang pernah dialami : Maag
2) Pernah di rawat di rs atau tidak : Di Rumah Sakit
Awal Brows
3) Jika pernah, alasannya : Dengan keluhan yang sama
d. Riwayat kehamilan : G : 2 P : 2 A : 0
e. Kebiasaaan : Pasien mengatakan tidak memiliki
ketergantungan rokok, obat dan alkohol
f. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi makanan maupun obat
3. Tingkat kesadaran
a. Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 5 V: 6
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Status mental : Terjaga
4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda –tanda vital (TTV)
1) Tekanan darah : 120/84 mmHg
2) Nadi : 90 kali/mnt
3) Suhu : 36,6 C
4) Pernapasan : 20
b. Antropometri
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan
- Sebelum sakit : 60 kg
- Saat sakit : 58 kg
Berat badan ideal :
c. Rambut dan kepala
1) Inspeksi : Kebersihan rambut pasien bersih, tidak
ada bencolan, kerapihan rambut dan tidak ada luka
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mata
1) Inspeksi : Pasien tidak memiliki alat bantu
penglihatan dan kungjungtiva baik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
1) Inspeksi : Kebersihan telinga baik, tidak ada
serumen
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
1) Inspeksi : Kebersihan mulut baik, tidak ada
stomatitis
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
1) Inspeksi : Tidak adanya distensi vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
2) Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe
i. Dada
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, pola nafas baik
2) Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada
3) Perkusi : Bunyi jantung normal
4) Auskultasi : Bunyi napas dan bunyi paru normal
j. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk Abdomen simetris, tidak ada
stoma
2) Palpasi : ada nyeri tekan
3) Perkusi : Bunyi abdomen
4) Auskultasi : Bising usus 14 kali/mnt
 k. Punggung
1) Inspeksi : Bentuk tulang belakang lurus
2) Palpasi : Tidak ada nyei tekan
l. Genetalia
1) Inspeksi : Tidak ada alat bantu perkemihan dan
BAB
m. Ektermitas
1) Insepksi : Bentuk simetris
2) Palpasi :Akral hangat
3) Kekuatan otot : 5,5,5,5
4) Kekakuan sendi : -
5. Pengkajian resiko jatuh, integritas kulit, nyeri, luka dan
neurosensorik
a. Resiko jatuh (Morse Fall Scale)

Faktor Resiko Skala Skor

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir Tidak : 0 0

Ya : 25

Diagnosa sekunder Tidak: 0 0

Ya: 15

Alat bantu berjalan

Bed rest dengan bantuan perawat
Tongkat / walter 0 0
Perabot atau furniture 15
30

IV/Heparin lock Tidak: 0 20

Ya: 20
 Gaya berjalan
Normal atau bed rest immobile
Lemah 0 10
Terganggu
10
20

Status mental
Orientasi sesuai kemampuan
Melupakan keterbatasan diri 0 0

15

TOTAL 30

KETERANGAN
0-24 : Tidak beresiko
 25-50 : Resiko sedang
<51 : Resiko tinggi

b. Resiko kerusakan kulit (Norton Skin Integrity Risk

Assesment)

Kriteria 0 1 2 3 Skor

Mobilitas Mandiri Agak Sangat immobile 0

penuh terbatas terbatas

Status mental Terjaga Kadang Sangat Letargi/ 0

penuh bingung bingun koma
g

Status nutrisi Baik, Cukup 50- Buruk : Perselang 1

 habis 74% < 50% /iv
75% porsi
porsi

Kondisi kulit Turgor Abrasi/ Turgor Kerning, 0

secara umum baik kemrerahan buruk, atropi
Edema,
eritema

Inkontinensia Tidak urinaria fekal Urinaria 0

ada fekal

Kondisi fisik Baik Cukup Buruk Sangat 1

secara umum buruk

TOTAL 2

INTERPRETASI
 0-9 : Resiko rendah/sedang
10 : Resiko tinggi

6. Pengkajian nyeri dan neurosensori

a. Pengkajian nyeri
P : Provocating/Pencetus : Nyeri ulu hati
Q : Quality/Kualitas : Tertusu-tusuk
R : Region/Tempat : Abdomen sebelah kiri
S : Severity/Skala : 4 (0-10) sedang
T : Time/Waktu : Hilang timbul
b. Neurosensori
Sakit kepala : Ada
Rasa ingin pingsan : Tidak ada
Stroke/cedera kepala : Tidak ada
 Orientasi waktu : Pasien mengetahui pagi,siang dan malam
Orientasi tempat : Pasien mengetahui berada di rumah sakit
Orientasi orang : Pasien mengetahui orang yang ada
disekitarnya

7. Pola aktivitas harian dan status fungsional

No Aktivitas Sebelum Saat sakit

sakit
1. Nutrisi
- Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
(Tidak habis
1 porsi)
- Jenis makanan Nasi dan Bubur dan
lauk pauk lauk pauk
- Rute makanan Oral Oral

- Diet khusus Tidak ada Tidak ada

- Nafsu makan Baik Menurun

Tidak ada Mual muntah
- Keluhan
saat makan
masuk
2. Cairan
- Frekuensi 6-7 kali 5-6 kali
sehari sehari
 Air mineral Air mineral
- Jenis minuman Tidak ada RL 500ml
- Akses
intravena/terapi
cairan ± 1.400 ml ±1.200+RL
- Jumlah 500ml =
±1.700 ml
Tidak ada Tidak ada

Masalah
3. Eliminasi
a. BAB (Buang Air
Besar)
- Frekuensi 2 Kali sehari 1 kali sehari

- Konsistensi Lunak Lunak

- Bau khas Khas
- Keluhan saat Tidak Ada Tidak Ada

BAB
b. BAK (Buang Air
Kecil)
- Frekuensi
4-5 kali 3-5 kali sehari
sehari
- Warna
Kuning Kuning
- Bau
Pesing Pesing
- Jumlah
± 1500 ± 1000
- Keluhan saat
BAK Tidak Ada Tidak Ada
4. Istirahat tidur
- Tidur siang 1-2 jam 1-2 jam

- Tidur malam 7-8 jam 3-4 jam

- Kualitas tidur Baik Terganggu
- Hal yang
 membantu cepat Tidak Ada Tidak Ada
tidur
5. Personal hygiene
- Mandi 2-3 kali Pasien
sehari mengatakan
Belum ada
mandi selama
di RS
- Sikat gigi 2 kali sehari 1 kali sehari

- Cuci rambut 1 kali sehari Tidak Ada

6. Aktivitas
- Olahraga Tidak Ada Tidak Ada

- Rekreasi Tidak Ada Tidak Ada

Masalah

Identifikasi Derajat Ketergantungan

Kriteria Ya Tidak
A. Perawat Minimal
1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian 
dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri

3. Ambulansi dengan pengawasan 
4. Observasi tanda-tanda vital setiap shift
5. Pengobatan minimal, satatus 
psikologis stabil


B. Perawatan Persial
1. Kebersihan diri , makan dan minum 
dibantu
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 

jam
3. Ambulansi dibantu lebih dari sekali 
 4. Foley kateter, input-output dicatat 

5. Klien terpasang infuse, persiapan
pengobatan yang memerlukan
prosedur
C. Perawatan Total
1. Semua kebutuhan pasien dibantu 
2. Pergantian posisi dan observasi 
tanda-tanda vital 2 jam
3. Makan melalui NGT, terapi intravena 

IV
4. Gelisah / diseorientasi


8. Respon emosi, riwayat sosial ekonomi,budaya,spiritual

a. Respon emosi : Baik
b. Riwayat sosial ekonomi
Tinggal di rumah : Sendiri
Tinggal bersama : Suami dan Keluarga
Pekerjaan : Swasta
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikah : 10 Tahun
Peran keluarga : Istri dan Ibu
Konflik/masalah dalam keluarga : Tidak Ada
Agama : Islam
Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien sangat yakin
terhadap penyembuhan
c. Komunikasi
Verbal : Ya
Non verbal : Tidak
 Alat bantu komunikasi : Pasien tidak memiliki alat bantu
komunikasi
9. Tingkat pengetahuan dan kebutuhan pendidikan kesehatan
a. Riwayat pendidikan : SMA
b. Bahasa utama : Bahasa Indonesia
c. Tingkat pengetahuan penyakitnya : Pasien mengetahui
penyakit yang dialaminya
d. Kebutuhan pendidikan kesehatan : Pasien sangat butuh
pendidikan kesehatan

10. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Ket

rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
WBC 7.19 4.4-11.3 10^3/µL
RBC 5.44* 3.8-5.2 10^3/µL
HGB 14.8 117-15.6 g/dL
HCT 44.6 35.0-47.0 %
MCV 82.0* 84.0-96.0 fL
MCH 27.2 26.5-33.5 pg
PLT 227 150-450 10^3/µL
RDW-SD 39.4 37.0-54.0 %
RDW-CD 13.3 11.0-16.0 %
PDW 13.5 11.5-14.5 fL
MPV 11.2 9.0-13.0 fL
P-LCR 34.5 13.0 43.0 %
PCT 0.25 0.17-0.35 %
NRBC# 0.00 0.00.24.00 10^3/µL
NEUT# 5.38 1.5-7.0 10^3/µL
 LYMPH# 1.07 1-3.7 10^3/µL
MONO# 0.62 0.00-9.70 10^3/µL
EO# 0.10 0.00-0.40 10^3/µL
BASO# 0.02 0.00-0.10 10^3/µL
IG# 0.03 0-7 10^3/µL
NRBC% 0.00 0.00-24.00 %
NEUT% 74.8* 50.0-70.0 %
LYMPH% 14.8* 25.0-40.0 %
MONO% 8.61* 2-8 %
EO% 1.4* 0-0.4 %
BASO% 0.3 0.0-1.0 %
IG% 0.4 0.0-0.5 %

Radiologi
Hasil pemeriksaan

Foto thorax PA :
- Tampak bercak infiltrate pada lapagan tengah paru
kanan
- Cor : bentuk,letak dan ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma dalam batas normal
- Soft tissue normal

Kesan : Bronchopneumonia dextra

11. Therapy

Nama Obat Cara Frekuensi Kegunaan

Pemberian
Santagesik IV 3 kali 24 jam Digunakan untuk
mengatasi nyeri akut
 atau kronik berat seperti
sakit kepala,sakit
gigi,tumor dan paska
operasi
Neurobion Drips 1 kali 24 jam Digunakan untuk
membatu menyerap
energy dari makanan,
serta membantu
menghasilkan sel darah
merah
Lansoprazol Oral 1 kali sehari Digunakan untuk
menghambat produksi
asam lambung
Sucralfate Oral 3 kali sehari Digunakan untuk
mengatasi tukak
lambung,ulkus
duodenum, atau gastritis
kronis
Sotatic Oral 3 kali sehari Digunakan untuk
mengurangi gangguan
mual dan muntah
Dexanta Oral 3 kali sehari Digunakan untuk
menangani gejala
kelebihan asam
lambung,seperti
mual,mulas,sakit perut
nyeri ulu hati dan
kembung

B. Data fokus
1. Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus ke belakang
 2. Pasien mengatakan mual
3. Pasien mengatakan muntah
4. Pasien mengatakan nafsu makan menurun
5. Nyeri tekan pada abdomen
6. Pasien tampak meringis
7. Pasien tampak lemah
8. Berat badan sebelum sakit : 60 kg
9. Berat badan saat sakit : 58 kg
10. Porsi makan tidak habis
11. Frekuensi tidur pasien pada malam hari hanya 3-4 jam
12. Berat badan menurun (BB sebelim sakit 60 kg dan BB Saat
sakir 58 kg)
13. Pengkajian nyeri
P : nyeri ulu hati
Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen sebelah kiri
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul
14. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/84 mmHg
Nadi : 90 kali/mnt
Suhu : 36,6 0 C
Pernapasan : 20 kali/mnt

C. Klasifikasi data
 Data subjektif Data objektif
1. Pasien mengatakan 1. Pasien tampak meringis
nyeri ulu hati tembus 2. Pasien tampak lemah
ke belakang 3. Porsi makan tidak habis
2. Pasien mengatakan 4. Berat badan menurun (BB
mual sebelim sakit 60 kg dan
3. Pasien mengatakan BB Saat sakit 58 kg)
muntah 5. Frekuensi tidur pasien
4. Pasien mengatakan pada malam hari hanya 3-
nafsu makan menurun 4 jam
5. Nyeri tekan pada 6. Pengkajian nyeri
abdomen P : nyeri ulu hati
Q : tertusuk-tusuk
R : abdomen sebelah kiri
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul
7. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/84
mmHg
Nadi : 90
kali/mnt
Suhu : 36,6 0 C
Pernapasan : 20
kali/mnt

Analisa data
Tanggal Data Etiologi Masalah
6/04/21 DS: peradangan Nyeri akut
- Pasien mengatakan lambung
nyeri ulu hati tembus
kebelakang
DO:
- Skala nyeri 4 (0-10)
sedang
- Nyeri tekan pada
abdomen
- Pasien tampak
meringis
6/04/21 DS: faktor psikologis Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan keenggangan
mual untuk makan
- Pasien mengatakan
muntah
- Pasien mengatakan
nafsu makan
menurun
DO:
- Porsi makan tidak
habis
- Berat badan
menurun (BB
sebelim sakit 60 kg
dan BB Saat sakir 58
kg)
Pasien tampak lemas
6/04/21 DS: Nyeri Gangguan pola
- Pasien mengatakan tidur
 sulit tidur
DO:
- Frekuensi tidur
pasien pada malam
hari hanya 3-4 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan 6 April 2021
peradangan pada lambung
DS:
- Pasien mengatakan nyeri ulu
hati tembus kebelakang
DO:
- Skala nyeri 4 (0-10) sedang
- Nyeri tekan pada abdomen
- Pasien tampak meringis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan 6 April 2021
faktor psikologis keenggangan untuk
makan
DS:
- Pasien mengatakan mual
- Pasien mengatakan muntah
- Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
DO:
- Porsi makan tidak habis
- Berat badan menurun (BB
 sebelim sakit 60 kg dan BB Saat
sakir 58 kg)
- Pasien tampak lemas
3. Gangguan pola tidur berhubungan 6 April 2021
dengan nyeri
DS:
- Pasien mengatakan sulit tidur
DO:
Frekuensi tidur pasien pada malam hari
hanya 3-4 jam

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA KRITERIA RENCANA RASIONAL

HASIL TINDAKAN
06 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji tanda- 1. Tanda-tanda
April berhubungan asuhan tanda vital vital
2021 dengan keperawatan 2. Kaji tingkat meupakan
peradangan selama 3 kali 24 nyeri bagian yang
pada lambung jam diharapkan 3. Ajarkan penting
nyeri berkurang teknik dalam
dengan kriteria : relaksasi melakukan
 Nyeri 4. Berikan pemeriksaan
berkurang atau posisi yang atau
hilang nyaman tindakan
 Pasien tidak 5. Kolaborasi pada pasien
meringis pemberian 2. Untuk
 Tidak ada analgetik mengetahu
nyeri tekan kualitas
pada abdomen nyeri yang
dirasakan
pasien
3. Untuk
mengurangi
ketegangan
otot yang
mampu
menurunkan
rasa nyeri
4. Untuk
mengurangi
penekanan
pada daerah
nyeri
5. Untuk
mengurangi
 nyeri dengan
farmakologi
06 Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
April berhubungan asuhan status nutrisi mengetahui
2021 dengan faktor keperawatan 2. Monitor status nutrisi
psikologis selama 3 kali 24 adanya mual dan tingkat
keenggangan jam diharapkan muntah keberhasilan
untuk makan defesit nutrisi 3. Anjurkan nutrisi
teratasi dengan pasien 2. Untuk
kriteria hasil : makan mengetahui
 Nafsu makan sedikit tapi apakah
pasien sering secara pasien mual
membaik bertahap muntah
 Pasien tidak 4. Identifikasi 3. Untuk
mual alergi menghindari
 Pasien tidak makanan mual muntah
muntah 5. Kolaborasi 4. Untuk

 Pasien tidak obat mengetahui

lemas jenis
makanan
yang cocok
untuk pasien
5. Agar pasien
mendapatka
n selera
makan
06 Gangguan pola 1. Identifikasi 1. Untuk
April tidur pola aktivitas mengetahu
2021 berhubungan dan tidur tingkat
dengan nyeri 2. Identifikasi aktivitas dan
faktor tidur pasien
 pengganggu 2. Untuk
tidur mengetahui
3. Anjurkan apa
keluarga penyebab
pasien untuk tidur pasien
memberikan terganggu
kenyamanan 3. Agar pasien
4. Anjurkan dapat
keluarga kenyamanan
pasien untuk 4. Agar pasien
membatasi tidak
pegunjung terganggu
5. Anjurkan dan dapat
pasien untuk beristirahat
menepati 5. Agar
waktu tidur kebutuhan
istirahat
pasien
terpenuhi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 TGL DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN/HASIL
6/4/21 I 05.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 120/84 mmHg S : 36,6 C
N : 90 kali/mnt P : 20 kali/mnt
III 05.20 2. Menidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam saja
05.30 3. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur
Hasil : Pasien mengatakan kurang tidur akibat nyeri
timbul
I 06.00 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Santagesik
II 5. Kolaborasi pemberian obat
6/4/21 I 07.00 1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : skala nyeri 4 (0-10) sedang
I 07.10 2. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : Mengajarkan pasien untuk menarik napas
dalam melalui hidung dan menahannya selama 3
detik kemudian menghembuskan melalui mulut
II 08.00 Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : Pasien hanya menghabiskan ¼ dalam 1 porsi
II 08.10 3. Memonitoring adanya mual dan muntah
Hasil : Pasien masih merasakan mual dan muntah 1
kali
I 08.30 4. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil: Posisi semi fowler
II 10.00 1. Mengidentifikasi alaergi makanan
Hasil : : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
pada makanan
II 12.00 2. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : Pasien mengikuti anjuran dengan makan
sedikit tapi sering dan secara bertahap
 III 20.00 3. Menganjurkan keluarga pasien untuk memberikan
kenyamanan
Hasil : Keluarga pasien telah memberikan posisi
nyaman pada pasien (semi fowler)
III 20.10 4. Menganjurkan keluarga pasien untuk membatasi
pengunjung
Hasil : Keluarga pasien mengikuti anjuran dengan
membatasi pengunjung
III 21.00 5. Menganjurkan pasien untuk menepati waktu tidur
Hasil : Pasien belum mampu untuk menepati waktu
tidur yang dianjurkan

Hari ke 2

TGL DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN/HASIL

7/4/21 I 05.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 95/60 mmHg S : 36,0 C
N : 80 kali/mnt P : 20 kali/mnt
III 05.20 2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil : Pasien mengatakan hanya tidur 4 jam saja
 dalam satu hari
III 05.30 3. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil : pasien mengatakan kurang tidur akibat nyeri
yang dirasakan hilang timbul
I 06.00 4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : santagesik

7/4/21 I 07.00 1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Skala nyeri 3 (0-10) ringan
I 07.10 2. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : Mengajarkan
3. Mengidentifikasi status nutrisi
Hasil : Pasien hanya menghabiskan ½ dalam 1 porsi
4. Memonitoring adanya mual dan muntah
II 08.00 Hasil : Pasien masih merasakan mual
5. Memberikan posisi yang nyaman
II 08.10 Hasil : Posisi semifowler

I 08.30
7/4/21 II 11.30 1. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : Pasien mengikuti anjuran dengan makan
sedikit tapi sering dan secara bertahap
II 12.00 2. Mengkolaborasi obat
Hasil : Sucralfate , Sotatic, Dexanta
20.00 3. Menganjurkan keluarga pasien untuk memberikan
kenyamanan
Hasil : Keluarga pasien telah memberikan posisi
nyaman pada pa sien (semi fowler)
20.10 4. Menganjurkan keluarga pasien untuk membatasi
pegunjung
Hasil : Keluarga pasien mengikuti anjuran dengan
 membatasi pengunjung
21.00 5. Menganjurkan pasien untuk menepati waktu tidur
Hasil : Pasien belum mampu untuk menepati waktu
tidur yang dianjurkan oleh perawat

Hari ke 3

TGL DX JAM TINDAKAN KEPERAWATAN/HASIL

8/4/21 I 05.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/70 mmHg S : 36,0 C
N : 88 kali/mnt P : 20 kali/mnt
05.20 2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil : Pasien mengatakan pola tidur sudah membaik
 per 6 jam dalam sehari
06.00 3. Mengolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Santagesik
4. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Skala nyeri 2 (0-10) ringan
5. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil :

8/4/21 II 06.00 Mengidentifikasi status nutrisi

Hasil : Pasien hanya menghabiskan ½ dalam 1 porsi
06.03 1. Memonitoring adanya mual muntah
Hasil : Pasien mengatakan sudah tidak mual dan
muntah
06.10 2. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
secara bertahap
Hasil : Pasien mengikuti anjuran dengan makan
sedikit tapi sering secara bertahap
06.00 3. Mengkolaborasi obat
Hasil : Neurobion
8/4/21 III 08.17 1. Mengidentifikasi pola istirahat tidur
Hasil : Pasien mengatakan pola tidur sudah membaik
per 6 jam dalam sehari
08.20 2. Menganjurkan keluarga pasien untuk memberikan
kenyamanan
Hasil : Keluarga pasien telah memberikan posisi
nyaman pada pasien (semi fowler)
08.22 3. Menganjurkan keluarga pasien untuk membatasi
pegunjung
Hasil : Keluarga pasien mengikuti anjuran dengan
membatasi pengunjung
08.25 4. Menganjurkan pasien untuk menepati waktu tidur
Hasil : Pasien sudah mampu menepati waktu tidur
 yang telah dianjurkan oleh perawat

EVALUASI

TGL DX JAM EVALUASI

7/4/2 I 09.0 S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus ke
1 0 belakang
O : - skala nyeri 3 (0-10) ringan
1. Pasien tampak meringis
2. TTV
TD : 95/60 mmHg S : 36,0 C
N : 80 kali/mnt P : 20 kali/mnt
A : Masalah nyeri ulu hati belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji tingkat nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian analgetik

7/4/2 II 09.2 S : - Pasien mengatakan mual dan muntah

1 0 - Nafsu makan menurun (+)
O : Ku : Lemah
- Porsi makan hanya ½ dalam 1 porsi
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor adanya mual muntah
3. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering secara
bertahap
4. Kolaborasi obat
 7/4/2 III 09.3 S : Pasien mengatakan sulit tidur
1 0 O : - Kualitas tidur 4 jam sehari
- Kesadaran : Compos Mentis
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
3. Anjurkan keluarga pasien untuk memberikan
kenyamanan
4. Anjurkan keluarga pasien untuk membatasi
pegunjung
5. Anjurkan pasien untuk menepati waktu tidur

Hari ke 2

TGL DX JAM EVALUASI

8/4/2 I 15.0 S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati tembus ke
1 0 belakang
O : - skala nyeri 2 (0-10) ringan
- Pasien tampak meringis
- TTV
TD : 100/70 mmHg S : 36,0 C
N : 88 kali/mnt P : 20 kali/mnt
A : Masalah nyeri ulu hati belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji tingkat nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Berikan posisi yang nyaman
5. kolaborasi pemberian analgetik
8/4/2 II 15.1 S : - Pasien mengatakan mual dan muntah
1 0 - Nafsu makan menurun (+)
O : Ku : Lemah
- Porsi makan hanya ½ dalam 1 porsi
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor adanya mual muntah
3. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering secara
bertahap
4. Kolaborasi obat
8/4/2 III 15.1 S : Pasien mengatakan sulit tidur
1 5 O : - Kualitas tidur 4 jam sehari
- Kesadaran : Compos Mentis
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Anjurkan keluarga pasien untuk memberikan
kenyamanan
3. Anjurkan keluarga pasien untuk membatasi
pegunjung
4. Anjurkan pasien untuk menepati waktu tidur

Hari ke 3

TGL DX JA EVALUASI
 M
9/4/2 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
1 O : - skala nyeri 2 (0-10) ringan
- Ekspresi wajah pasien normal
- TTV
TD : 100/74 mmHg S : 36,2 C
N : 80 kali/mnt P : 20 kali/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
9/4/2 II S : - Pasien mengatakan sudah tidak mual-muntah
1 - Nafsu makan membaik
O : - pasien tampak segar
- Porsi makanan habis
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
9/4/2 III S : Pasien mengatakan pola tidur sudah membaik
1 O : - Kualitas tidur 7 jam sehari
- Kesadaran : Compos Mentis
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan