FASKES TK.

I MILIK TNI
No Nama Fasilitas Kesehatan KODE PPK Alamat Jam Praktek
KAB. BANTUL
1 KLINIK PRATAMA KARTIKA 0729 BANTUL 0177B010 JL. PARANG TRITIS KM.5 NDRUWO BANGUNHARJO, SEWON, BANTUL Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
KAB. SLEMAN
2 KLINIK PRATAMA KARTIKA 0732 SLEMAN 0179B008 JL. MAGELANG KM.16 TRIHARJO, SLEMAN, SLEMAN, SLEMAN Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
3 KLINIK PRATAMA YONIF 403 0179B009 JL. KALIURANG KM.6,5 KENTUNGAN CONDONGCATUR DEPK SLEMAN Senin - Minggu : 24 Jam
KAB. GUNUNGKIDUL
4 KLINIK PRATAMA KARTIKA 0730 GUNUNG KIDUL 0178B004 JL. KSATRIAN NO.3 WONOSARI, WONOSARI, GUNUNG KIDUL Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
KAB. KULON PROGO
5 KLINIK PRATAMA KARTIKA 0731 KULON PROGO 0176B003 JL. SUTIJAB WATES, WATES, KULON PROGO Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
KOTA YOGYAKARTA
6 KLINIK PRATAMA DENKENSYAH 04.04.02 0180B008 JL.WAHIDIN NO.1 KOTABARU, GONDOKUSUMAN, YOGYAKARTA Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
7 Klinik Lanal 0180B001 Jl.Bintaran Kidul No.14 Yogyakarta Senin - Sabtu : 07.00-14.00 WIB
KAB. BANTUL
8 Klinik Cendrawasih Lanud Adisucipto 0177B011 Jl. Raya Janti Banguntapan, Banguntapan, Bantul Senin - Sabtu : 07.00-15.30 WIB
9 Klinik Kesehatan AAU 0177B012 Komplek AAU Banguntapan Bantul Senin - Sabtu : 08.00-15.00 WIB

FASKES TK.I MILIK POLRI

No Nama Fasilitas Kesehatan KODE PPK Alamat Jam Praktek
KOTA YOGYAKARTA
1 Poliklinik Biddokes Polda DIY 0180B007 Jl. Sekar Dwijan No. 6, Klitren, Gondokusuman, YK Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
2 Poliklinik Bhayangkara Polresta Yk 0180B009 Jl. KS Tubun No.20, Ngampilan, Ngampilan, YK Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
KAB. BANTUL
3 Poliklinik Polres Bantul 01770002 Jl. Jend Sudirman No 202, Bantul, Bantul Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
KAB. SLEMAN
4 Poliklinik Polres Sleman 0179B007 Jl. Raya Magelang Km. 12,5, Sleman Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
KAB. GUNUNGKIDUL
5 Poliklinik Polres Gunung Kidul 0178B003 Jl. M. Sugiyoprananto No. 15, Baleharjo, Wonosari, GK Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
KAB. KULON PROGO
6 Poliklinik Polres Kulon Progo 0176B004 Jl. Jogja-Purworejo Km.2, Ngramang, Pengasih, kulon Progo Senin - Sabtu : 08.00-14.00 WIB
Keterangan

Keterangan
 DAFTAR PERUBAHAN FASKES YANG HARUS DISAMPAIKAN KE PESERTA DAN BADAN USAHA

NO KAB/ KOTA NAMA FASKES KODE FASKES PERUBAHAN FASKES KODE FASKES KETERANGAN

1 KAB. SLEMAN DR. EVI ARTSINI (NON AKTIF) 0179U011 KLINIK SARODJA 0179B513 PENINGKATAN STATUS

2 KAB. SLEMAN DR. DEWI ARI MULYANI (NON AKTIF) 1202U507 KLINIK SIDO WARAS 0179B512 PENINGKATAN STATUS

3 KOTA YK DR. SITI KUSDINARIYALUN (NON AKTIF) 0180U509 KLINIK YUDONEGARAN 0180B509 PENINGKATAN STATUS

4 KAB. SLEMAN DR. ASMAWATI (NON AKTIF) 0179U509 DR. SARJOKO, M.KES 0179U053 PENGGANTIAN DOKTER

5 KAB. SLEMAN DRG. NURHASTIANI (NON AKTIF) 0179G015 DRG. DEWI WIJAYANTI 0179G020 PENGGANTIAN DOKTER

6 KAB. BANTUL DRG. SITI FATIMAH 0177G006 DRG. SILVI KUSUMA WERDANI 0177G007 PENGGANTIAN DOKTER

7 KAB. BANTUL DR. ENY ISKAWATI 0177U005 KLINIK PRATAMA ENY 0177B020 PENINGKATAN STATUS

8 KOTA YK DR. H. SOEPANGAT (NON AKTIF) 0180U023 - MENINGGAL DUNIA

9 KAB. BANTUL DRG. SITI ROIKHANA (NON AKTIF) 0177G001 - PUTUS KERJASAMA

10 KAB. GUNUNGKIDUL KLINIK BAKTI HUSADA (NON AKTIF) 0178B008 - PUTUS KERJASAMA

CATATAN :
- SEMENTARA YANG MEMILIH KLINIK PRATAMA ENY DAN DRG. SILVI KUSUMA WERDANI BELUM BISA DIENTRY DI APLIKASI KEPESERTAAN KARENA KODE MENUNGGU
PERSETUJUAN PUSAT
MENUNGGU
 No Nama Fasilitas Kesehatan KODE PPK

KOTA YOGYAKARTA

1 dr. Isdiyati 0180U020

2 dr. Edi Rochmat 1201U504

3 dr. Tejo Katon,S.Si,MBA 0180U001

4 dr. R.Yos Benito Arman 0180U021

5 dr. FX Kuswinarto 0180U030

6 dr. Maya Shintia Dewayani 0180U017

7 dr. Yudhi Kristanto Putro 0180U031

8 dr. Niken Palupi 0180U505

9 dr. T. Glory 0180U506

10 dr. Meviyustisya I (Klinik LPP) 0180U507

11 dr. Kelik Haryjanto 0180U508

KAB. BANTUL

12 dr. Hj.Siti Chalimah 1205U501

13 dr. H. Suryadi 0177U001

14 dr. Femmy Tristi Ayuningtyas 0177U504

15 dr. Istiroyani 0177U002

16 dr. Eny Iskawati 0177U005

17 dr. Budi Nur Rokhmah 0177U003

18 dr. Fauzan 0177U006

19 dr. Endang Fitriyani 0177U008

20 dr. Nurul Fauziyah Rahmawati 0177U010

21 dr. Nur Ahsani 0177U011

22 dr. Jaka Hardalaksana 0177U012

23 dr. Hanung Wijaya 0177U503

24 dr. Sri Handayani 0177U505

25 dr. Kurnia Fajar Chasanah 0177U506

26 dr. Alma Hepa Allan 0177U507

KAB. GUNUNG KIDUL

27 dr. Silas Listiasati S. 1203U502

 28 dr. Triyani Heny Astuti 0178U004

29 dr. Kuncoro, M.Kes 0178U003

30 dr. Nila Kusuma Dewi 0178U005

31 dr. Kurniawati Kusuma Dewi 0178U006

32 dr. Novi Fitri Yani 0178U007

33 dr. Alwi Tri Yuwono 0178U505

34 dr. Sumitro 0178U504

35 dr. Kunto Budi Santoso 0178U506

36 dr. T. Herjuna Hadiyanta 0178U507

37 dr. Joko Subandono 0178U508

KAB. KULON PROGO

38 dr. Bambang Haryatno,M.Kes 1204U501

39 dr. Alb Sunuwata TP 0176U002

40 dr. Sri Budi Utami 0176U003

41 dr. Niken Sudarningtyas 0176U004

42 dr. Violita Sulianti 0176U005

43 dr. Rina Nuryati 0176U006

44 dr. Renny Lo 0176U007

45 dr. Chusnun Hendarto 0176U008

46 dr. Diah Indrati 0176U012

47 dr. Candra Safitri 0176U014

48 dr. H. Agus Wiyono 0176U505

49 dr. Rr. Siti Lestari 0176U506

50 dr. Liliek Muflihah S. 0176U507

51 dr. Hani Kusnarto 0176U509

52 dr. Sandrawati Said, M.Kes 0176U508

KAB. SLEMAN

53 dr. Kumala Sari 0179U002

54 dr. FX.Suprapto 0179U021

55 dr. V. Evita Setianingrum 0179U031

56 dr. Dedi Aprianto 0179U023

57 dr. Sri Haryati,M.Kes 0179U024

58 dr. Suryawan Hadijaya 0179U025

59 dr. Endang Sunarti, M.Kes 0179U026

60 dr. Alexander Prasudi, M.Kes 0179U050

61 dr. H.Omar Indroyono 0179U027

62 dr. Ernawati 0179U028

63 dr. Khamidah Yuliati 0179U047

64 dr. Ellyza Sinaga 0179U034

65 dr. Patimah Hariyati 0179U051

66 dr. Tuti Suswaniati 0179U044

67 dr. Cahya Purnama,M.Kes 0179U042

68 dr. Nurulhayah, M.Kes 0179U037

69 dr. Ibnu Soesanto 0179U029

70 dr. Widyawati 0179U040

71 dr. V.Ida Widayati,M.Kes 0179U039

72 dr. Aris Misyari 0179U035

73 dr. Esti Kurniasih 0179U045

74 dr. Cholis Noor Mutaslimah 0179U030

75 dr. Desi Arijadi 0179U033

76 dr. Teddy Janong, M.Kes 0179U048

77 dr. Seshy Tinartayu 0179U054

78 dr. Trisni Nur Andayani 0179U052

79 dr. Tunggul Birowo 0179U036

80 dr. Henni Widiarini 0179U049

81 dr. Anna Ratih Wardani, MPH 0179U046

82 dr. Chamdawati Wahyu H 0180U010

83 dr. Sunarko 1202U501

84 dr. Bambang Suharjono, M.Kes 1202U505

85 dr. AM Sajarwadi 0179U012

86 dr. Sulistyowati 0179U020

87 dr. Wisnu Prima Putra, M.Kes 1202U506

88 dr. Wahyudi Istiono,M.Kes 0179U001

89 dr. Suwardi, M.Kes 1202U503

90 dr. Joko Hastaryo, M.Kes 1202U502

91 dr. Sutaris 0179U004

92 dr. Nanuk Rajawali Wahid 0179U005

93 dr. A. Eki Dewanti 0179U008

94 dr. Novita Krisnaeni 0179U043

95 dr. Dharmawan Lingga Artama 0179U032

96 dr. Muchamat Indriyanto C. 0179U508

97 dr. Aprilia Dyah Kusumawati 0179U510

98 dr. Mahendro Prasetyo Kusumo 0179U511

99 dr. Salman Santosa 0179U512

100 dr. Sarjoko, M.Kes 0179U513

jan
NO KAB/KOTA PUSKESMAS DPP KLINIK PRATAMA
1 KABUPATEN KULON PROGO 21 15 5
2 KABUPATEN BANTUL 27 15 15
3 KABUPATEN GUNUNGKIDUL 30 11 5
4 KABUPATEN SLEMAN 25 51 18
5 KOTA YOGYAKARTA 18 12 13
TOTAL 121 104 56

NO. KABUPATEN/KOTA JENIS PROVIDER JUMLAH

1 KOTA YOGYAKARTA DOKTER UMUM 12

DOKTER GIGI 5
KLINIK PRATAMA 12
KLINIK TNI 2
KLINIK POLRI 2
PUSKESMAS 18
2 KAB. SLEMAN DOKTER UMUM 52
DOKTER GIGI 18
KLINIK PRATAMA 18
KLINIK TNI 2
KLINIK POLRI 1
PUSKESMAS 25
3 KAB. GUNUNGKIDUL DOKTER UMUM 11
DOKTER GIGI 2
KLINIK PRATAMA 6
KLINIK TNI 1
KLINIK POLRI 1
PUSKESMAS 30
4 KAB. KULON PROGO DOKTER UMUM 15
DOKTER GIGI 3
KLINIK PRATAMA 5
KLINIK TNI 1
KLINIK POLRI 1
PUSKESMAS 21
5 KAB. BANTUL DOKTER UMUM 15
DOKTER GIGI 6
KLINIK PRATAMA 14
KLINIK TNI 3
KLINIK POLRI 1
PUSKESMAS 27
TOTAL 330
TNI POLRI DOKGI TOTAL
1 1 3 46
3 1 6 67
1 1 2 50
2 1 18 115
2 2 5 52
9 6 34 330
 TANDA TERIMA PKS DAN BERKAS FKTP KC SLEMAN TAHUN 2016

NOMOR
NO NAMA FKTP PKS KOMITMEN
REKENING
KAB. KULON PROGO
1 dr. Bambang Haryatno,M.Kes
2 dr. Alb Sunuwata TP 1
3 dr. Sri Budi Utami 1
4 dr. Niken Sudarningtyas 1
5 dr. Violita Sulianti 1
6 dr. Rina Nuryati 1
7 dr. Renny Lo 1
8 dr. Chusnun Hendarto 1
9 dr. Diah Indrati 1
10 dr. Candra Safitri 1
11 dr. H. Agus Wiyono 1
12 dr. Rr. Siti Lestari 1
13 dr. Liliek Muflihah S. 1
14 dr. Hani Kusnarto
15 dr. Sandrawati Said, M.Kes
16 drg. Retno Jatiningrum 1
17 drg. Yulita 1
18 drg. Lia Desire Octarina 1
19 KLINIK ASY SYIFAA PARAMEDIKA
20 KLINIK PENGASIH HUSADA 1
21 KLINIK LARAS HATI 1
22 KLINIK HARAPAN SEHAT 1
23 BP CITRA PARAMEDIKA
KAB. SLEMAN
1 dr. Kumala Sari 1
2 dr. FX.Suprapto 1
3 dr. V. Evita Setianingrum 1
4 dr. Dedi Aprianto 1
5 dr. Sri Haryati,M.Kes 1
6 dr. Suryawan Hadijaya 1
7 dr. Endang Sunarti, M.Kes 1
8 dr. Alexander Prasudi, M.Kes 1
9 dr. H.Omar Indroyono 1
10 dr. Ernawati 1
11 dr. Khamidah Yuliati 1
12 dr. Ellyza Sinaga 1
13 dr. Patimah Hariyati 1
14 dr. Tuti Suswaniati 1
15 dr. Cahya Purnama,M.Kes 1
16 dr. Nurulhayah, M.Kes 1
17 dr. Ibnu Soesanto 1
18 dr. Widyawati 1
19 dr. V.Ida Widayati,M.Kes 1
20 dr. Aris Misyari 1
21 dr. Esti Kurniasih 1
22 dr. Cholis Noor Mutaslimah 1
23 dr. Desi Arijadi 1
24 dr. Teddy Janong, M.Kes 1
25 dr. Seshy Tinartayu 1
26 dr. Trisni Nur Andayani 1
27 dr. Tunggul Birowo 1
28 dr. Henni Widiarini 1
29 dr. Anna Ratih Wardani, MPH 1
30 dr. Chamdawati Wahyu H 1
31 dr. Sunarko 1
32 dr. Bambang Suharjono, M.Kes 1
33 dr. AM Sajarwadi 1
34 dr. Sulistyowati 1
35 dr. Wisnu Prima Putra, M.Kes 1
36 dr. Wahyudi Istiono,M.Kes 1
37 dr. Suwardi, M.Kes 1
38 dr. Joko Hastaryo, M.Kes
39 dr. Sutaris 1
40 dr. Nanuk Rajawali Wahid 1
41 dr. A. Eki Dewanti 1
42 dr. Novita Krisnaeni 1
43 dr. Dharmawan Lingga Artama 1
44 dr. Muchamat Indriyanto C.
45 dr. Aprilia Dyah Kusumawati 1
46 dr. Mahendro Prasetyo Kusumo 1
47 dr. Salman Santosa 1
48 dr. Sarjoko, M.Kes 1
49 drg. A.H. Kristiani 1
50 drg. Sri Wijayanti 1
51 drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes 1
52 drg. Purwaningsih 1
53 drg. Ernawati Ratih Dewanti 1
54 drg. Nanik Hari Utami 1
55 drg. Sri Herwindra Ratna 1
56 drg. Atikah Nurhesti 1
57 drg. Dwi Mardiani 1
58 drg. Dwi Prastowo Susanto
59 drg. Dyah Nugrahani 1
60 drg. Retno Nurmawati,M.Kes 1
61 drg. Tri Estiningtyas Utami 1
62 drg. Any Astutie 1
63 drg. Dewi Setyawati 1
64 drg. Jaka Supriyadi
65 Drg. Dewi Wijayanti 1
66 KLINIK UIN Suka Health Center 1
67 KLINIK DK 1
68 KLINIK PRATAMA WIDURI 1
69 KLINIK MATAHARI 1
70 KLINIK SWA 1
71 KLINIK KELUARGA SEMBADA 1
72 KLINIK CHANDRA BRATA MEDIKA P. 1
73 Klinik GMC Health Centre
74 Klinik Pratama Sayang Keluarga 1
75 Klinik KORPAGAMA UGM 1
76 Klinik Naranda 1
77 Klinik Poltekkes Kemenkes Yk
78 Klinik PKU Muh. Cangkringan 1
79 Klinik Pratama HM. Sosromiharjo 1
80 Klinik Pratama Permata Bhakti 1
81 Klinik Pratama Sido Waras 1
82 Klinik Pratama Sarodja 1
83 BP. PMI DIY 1
TOTAL 95
 CEK LIST KELENGKAPAN PKS 2016

NO NAMA FKTP PKS NOMOR REKENING

KOTA YOGYAKARTA
1 dr. Isdiyati 1
2 dr. Edi Rochmat 1
3 dr. Tejo Katon,S.Si,MBA 1
4 dr. R.Yos Benito Arman 1
5 dr. FX Kuswinarto 1
6 dr. Maya Shintia Dewayani 1
7 dr. Yudhi Kristanto Putro 1
8 dr. Niken Palupi 1
9 dr. T. Glory 1
10 dr. Meviyustisya I (Klinik LPP) 1
11 dr. Kelik Haryjanto 1
12 drg. Dyak Widoyoko 1
13 drg. Deni Andriyani 1
14 Klinik Gigi Family Dental Care Mujamuju 1
15 drg. Dewi Puspita 1
16 drg. Bayu Subagja 1
17 Klinik Ramadhan 1
18 KLINIK SEHAT SEJAHTERA 1
19 KLINIK HARMONY 1
20 KLINIK GADING 1
21 Klinik Pratama PMI Kota Yogyakarta 1
22 Klinik Puri Adisty 1
23 Klinik Titian Medika 1
24 Klinik Intan 1
25 Klinik 24 Jam Firdaus 1
26 Klinik Telkomedika 1
27 Klinik Pratama Yudonegaran 1
KAB. BANTUL
1 dr. Hj.Siti Chalimah 1
2 dr. H. Suryadi 1
3 dr. Femmy Tristi Ayuningtyas 1
4 dr. Istiroyani 1
5 dr. Eny Iskawati
6 dr. Budi Nur Rokhmah 1
7 dr. Fauzan 1
8 dr. Endang Fitriyani 1
9 dr. Nurul Fauziyah Rahmawati 1
 10 dr. Nur Ahsani 1
11 dr. Jaka Hardalaksana 1
12 dr. Hanung Wijaya 1
13 dr. Sri Handayani 1
14 dr. Kurnia Fajar Chasanah 1
15 dr. Alma Hepa Allan 1
16 drg. Wiwiek Ekawati
17 drg. Djauhar Harini
18 drg. Tri Yusmaini M.
19 drg. Rochmawati Sarofah
20 drg. Silvi Kusuma Werdani 1
21 Klinik WIWIT 1
22 Klinik Patalan 1
23 KLINIK ISTIAZAH 1
24 KLINIK PRATAMA KARUNIA HUSADA 1
25 KLINIK MITRA SEHAT 1
26 Klinik Jamii' Husada 1
27 Klinik Kartika Husada 1
28 Klinik PKU Muh. Srandakan 1
29 Klinik Umum Pratama Bina Sehat 1
30 Klinik Pratama Anugerah 1
31 Klinik Pratama Umum Pelita Hati 1
32 Klinik Pratama Basuki Amalia 1
33 BP Laras Hati 1
34 Klinik Pratama Eny 1
KAB. GUNUNG KIDUL
1 dr. Silas Listiasati S.
2 dr. Triyani Heny Astuti
3 dr. Kuncoro, M.Kes
4 dr. Nila Kusuma Dewi
5 dr. Kurniawati Kusuma Dewi
6 dr. Novi Fitri Yani
7 dr. Alwi Tri Yuwono
8 dr. Sumitro
9 dr. Kunto Budi Santoso
10 dr. T. Herjuna Hadiyanta
11 dr. Joko Subandono
12 drg. Erla Asmalasari
13 drg. Sulistyaningsih
14 Klinik Pratama Mitra
15 Klinik Pratama Hikmah Husada
16 Klinik Pratama Mitra Husada
17 KLINIK MULTAZAM
18 Klinik Fortuna Husada
KOMITMEN

ADDENDUM
79