Nama Pasien : Tn.

Tgl. Jam Pengkajian : 4 Maret 14 Umur : 78 Th

Tgl. Mrs : 2 Maret 2014 Jenis Kelamin: Laki-Laki:

Ruangan : ICU UGD Dx Mesdis : Gagal Nafas

Riwayat keperawatan

Keluhan utama :

Sesak nafas dan terjadi penurunan kesadaran.

Riwayat penyakit sekarang:

Klien dating ke UGD dengan keluhan sesak nafas dan terjadi penurunan
kesadaran, pasien mulai tidak sadar pada tanggal 2-3-14 saat pagi hari, lalu keluarga
membawa pasien ke UGD RSAL, lalu dari UGD di pindah ke ICU UGDsetelah
dilakukan observasi selama 4 jam.

Riwayat penyakit dahulu;

Menurut data dari rekam medis ditemukan riwayat penyakit dahulu pasien
adal PPOK

Riwwayat alergi :

Tidak ditemukan adanya alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

Keadaan umum pasien : lemah BB ±50kg TB:±160 cm GCS 111

Vital sign : nadi 68 x/menit , suhu ; 36C , RR: 35 x/ menit, TD: 124/53
mmHg , SPO2 : 80%

Airway : pernapasan pasien dibantu Jackson rase

Breathing : klien menggunakan alat bantu nafas Jackson rase. Pasien dilakukan
tindakan bagging selama ±15 menit sampai SPO2 pasien kembali
dalam batas normal.

Sirkulasi : akral hangat, CRT < 2 detik, output 100 cc dalam 3 jam.

Pengkajian sekunder

Kepala : tidak ada luka maupun hematom , rambut sebgaian memutih

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak
ada hematom pada mata.

Hidung :terpasang NGT, residu sonde kehitaman 50 cc

Telinga : bersih tidak ada serumen yang keluar.

Leher : tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar thyroid

Abdomen : I: datar

P: tidak ada pembesaran hepar, tidak ada cairan intra abdomen

P: timpani

A: bising usus 15x/mnit

Ekstremitas : tidak ada edema, tangan kanan terpasang infuse

Integument ; kulit kering, turgor kulit kurang dari 2 detik.

Data penunjang

Darah lengkap

HB : 12,1 gr %

Ht : 36,9 %

Eritrosit : 3,87

MCH : 31,4

MCV : 95,5

MCHC :32,2 gr/dl

Leukosit : 17100 / mmk

Trombosit : 13000 / mmk

BGA

Temp : 36,6 C

Fio2 : 60%

PH : 7,44

PCO2: 47 mmHg

Po2 : 156 mmHg

Hco3 : 31,9 mmol /l

Be : 7,5

Sa O2 : 99%

A – ADO2 : 216
Kimia klinik

GDS : 182 mg/dl

Urea : 116 mg/dl

Creatinin : 2, 26 mg/dl

Natrium : 139 mmol/ l

Kalium : 4,2 mmol/l

Clorida : 107 mmol/l

Calcium :2,14 mmol/l

Terapi

Infuse RL 20 tpm

Oral : aspilet 160 mg/24 jam

Carplaton 1255 mg/ 24 jam

Pct 500 mg k/p

ISDN: 5 mg/ 8 jam

Injeksi : ceftriaxon 1gr/8 jam

Bisolfon 1 amp/8 jam

Syringe pump : dopamine 10 mikrogram/kgbb/mnt

Dobutamin 10 mikrogram /kgbb/mnt

Nitrat 5 mikrogram/ kgbb/mnt