Monitoring, Evaluation and Learning Unit

Propinsi : Kalimantan Selatan Kuartal Laporan :

FORMULIR VERIFIKASI Kabupaten/Kota : Tanah Bumbu Bulan Laporan September
REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK TINGKAT KABUPATEN/KOTA Nama Fasyankes : Puskesmas Darul Azhar Tahun Laporan :2021

Jumlah Jumlah Jumlah anak Keterangan

Jumlah Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah yang Dirujuk menerima TPT Data
No Nama Kader Kasus Jumlah kontak
memenuhi
syarat
kontak
yang sakit
Kontak SAMA /
Indeks < 5 th ≥ 5 th L P Total diinvestigasi rujukan < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk TBC < 5 th ≥ 5 th
TIDAK
A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18

1 Nurul Hikmah

Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Tanggal Verifikasi: Petugas Fasyankes

Data Pasien TBC pada formulir ini telah

diverifikasi dan kami nyatakan sesuai
________________________________ _________________________ dengan data di Fasyankes _________________________
Koordinator Kader Staf Program SSR ………………… nama, tanda tangan & stempel
Nomor Pasien
(TB01/TB06/
TB03)

A19