FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MIS CICANGKANGHILIR I

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................................
5. Alamat : .......................... …………………………………………...: ………………..
……………………………………………………...............................………
6. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................................................................
7. No. KPS / KKS (jika menerima) : …………................................................…………………………………….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................. .........................................
. ……………………… Kec. ..................................... ……..............................
5. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Anak ke : .......... dari …….. saudara.
2. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
2. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
3. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
Sukamulya, ......................... 2021

Calon Peserta Didik,

...................................