Episode Depresif Sedang (F32.1)
Episode Depresif Sedang (F32.1)
Oleh :
Sri Adeyana
NIM. 1708436493
Pembimbing :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.CY
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 29 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Alamat : Kampar kiri
Masuk ke poli jiwa tanggal : 03 September 2018
Nomor RM : 0820XX
KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : NY. N
Alamat : Kampar
Hubungan : Kakak
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 96 x/menit
Suhu tubuh : 36,70 C
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 69 kg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
1
Sistem respiratorik : Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan
STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : (+/+)
- Reaksi konvergensi : (+/+)
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan
3
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
- Riwayat penyakit diabetes tidak ada
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi.
4
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama
- Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa
Genogram :
Pasien
Keterangan :
Laki-laki : Perempuan :
5
DM : Selamat siang Ibu, perkenalkan saya Ade, dokter muda yang
akan memeriksa Ibu hari ini. Ibu bisa membicarakan semua yang ingin
Ibu bicarakan. Saya akan menjaga kerahasiaan semua hal yang Ibu
ceritakan disini.
PS : Iya dokter.
DM : Nama Ibu siapa ?.
PS : Nama saya CY.
DM : Panggilannya apa Bu?
PS : Panggil C saja dok.
DM : Ibu sudah nyaman dengan ruangan kita saat ini?.
PS : Sudah dokter.
DM : Baik. Ibu C usianya berapa sekarang ?
PS : 29 tahun.
DM : Ibu ingat tanggal lahir Ibu?
PS : 04 Juni 1989.
DM : Datang kesini ditemani siapa Bu?
PS : Dengan kakak saya.
DM : Jadi apa yang membuat Ibu datang kemari?
PS : Pikiran saya sering kosong dok.
DM : Sudah sejak kapan bapak merasakan pikiran bapak terasa kosong ?.
PS : Sudah 1 bulan belakangan ini dok.
DM : Apa sebelum ini ada berita atau kejadian yang mengguncang
perasaan Ibu?.
PS : (Diam)
MS : Suami saya berselingkuh dengan perempuan lain dok.
DM : Apa yang saat ini ibu rasakan ?.
PS : Saya sedih dok. Yang jadi pikiran saya saat ini bagaimana nasib anak-
anak saya kalau saya akhirnya akan bercerai dengan suami saya. (mulai
menangis)
DM : Anak Ibu ada berapa orang?
PS : 2 orang dok.
DM : Jadi apa yang Ibu pikirkan tentang anak-anak Ibu?.
6
PS : Saya memikirkan bagaimana kehidupan anak-anak saya kedepannya
kalau ayahnya tidak ada. Siapa yang akan menafkahi kami sedangkan
saya tidak bekerja dan tidak memiliki apa-apa. Saya juga memilirkan
kenapa suami saya tega melakukan hal itu kepada saya. (Menangis)
DM : Selain sedih, apakah ada keluhan lain lagi Bu?
PS : Udah 1 bulan ini juga saya sering susah tidur karena memikirkan ini
dok.
DM : Susah tidurnya bagaimana, Bu ? apakah ibu susah untuk memulai
tidur ? atau sering terbangun tiba-tiba ketika tidur?.
PS : Mau tidur itu, susah sekali, sudah dipaksa memejamkan mata tapi tetap
ga bisa tidur.
PS : Oh, jadi susah tidurnya sudah 1 bulan ini juga ya, Bu?.
PS : Iya dok.
DM : Sebelumnya pola tidur Ibu bagaimana ?
PS : Jam 10 saya sudah tidur dok.
DM : Jadi menurut Ibu penyebab sulit tidur ini karna memikirkan anak-anak
Ibu ya?.
PS : Iya dokter. Memikirkan rumah tangga saya juga. Kami sering berantam.
DM : Apakah dengan pikiran-pikiran itu sangat mengganggu Ibu sehingga
Ibu ingin mengakhiri hidupIbu?
PS : Alhamdulillah tidak ada pikiran untuk mengakhiri hidup saya.
DM : Lalu apakah hal ini sampai mengganggu aktivitas Ibu sehari-hari?
PS : (Diam)
PS : Semenjakkeadaannya seperti ini, saya malas kerja ngurus rumah lagi
dok, sering menyendiri, sering menangis, dan sering melamun.
DM : Apakah Ibu masih bersosialisasi dengan tetangga sekitar atau lebih
sering mengurung diri? Bagaimana dengan nafsu makan Ibu?
PS : Akhir-akhir ini saya lebih sering di kamar, sudah jarang ikut kegiatan
pengajian sekitar rumah. Saya kurang nafsu makan semenjak sulit tidur
ini dok. Ga tenang pikiran saya dok. Saya merasa gak berguna dok.
DM : Sabar Bu, yang namanya ajal itu sudah diatur Allah, yang namanya
makhluk hidup semuanya pasti akan mati. Kita juga begitu Bu.
7
PS : Iya dok, tapi ya kepikiran aja, namanya orang tua pasti mikirin anaknya.
DM : Apa ada hal lain yang Ibu pikirkan ? apa Ibu ada merasa cemas dengan
sesuatu ? misalnya merasa cemas jika berada ditempat ramai, atau
merasa terhadap hal-hal tertentu ?
PS : Tidak ada
DM : Apakah Ibu ada merasa Ibu bukan seperti diri Ibu?
PS : Tidak juga dok.
DM : Apakah Ibu ada mendengar suara-suara bisikan atau melihat bayangan-
bayangan yang orang lain tidak melihat atau mencium bau yang orang
lain tidak menciumnya?
PS : Tidak ada dok.
DM : Dalam 3 bulan ini, Ibu pernah gak tiba-tiba merasa senang berlebihan?.
PS : Tidak pernah dok.
DM : Sebelum keluhan seperti ini Ibu orangnya seperti apa?.
PS : (Diam)
KS : Adek saya biasanya terbuka dok, gampang bergaul.
DM : Sebelumnya apakah Ibu pernah mengalami keluhan yang sama?
PS : Tidak pernah dok.
DM : Maaf Ibu, sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
PS : Tidak pernah, Dok.
DM : Ibu ada merokok?.
PS : Ada dok.
DM : Ibu pernah mengalami kecelakaan sebelumnya? Kejang atau cedera
kepala mungkin?
PS : (menggeleng)
DM : Apakah Ibu ada riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit
TB, atau alergi?
PS : Tidak ada dok.
DM : Ibu anak keberapa?
PS : Anak ketiga.
DM : Saudara bapak ada berapa?
PS : 3 orang dok
8
DM : Ibu dulu lahirnya normal tidak? Ada kelainan bawaan tidak?
PS : Normal, baik-baik saja dok
DM : Ibu sekolahnya sampai tamat apa?
PS : Tamat SMA
DM : Ibu tinggal dimana sekarang?
PS : Di Kampar.
DM : Waktu sekolah prestasinya bagaimana Ibu? Pernah tinggal kelas tidak
bu?
PS : (menggeleng)
DM : Suami Ibu kerja apa?
PS : Supir dok
DM : Ibu menikah usia berapa?
PS : Kira-kira umur 19 tahun
DM : Ibu masih sering sholat?
PS : Masih dok, ya kadang ada yang bolong shalatnya.
DM : Puasa dan ibadah lain?
PS : Masih.
DM : Di keluarga Ibu ada tidak yang pernah merasakan perasaan seperti yang
Ibu rasakan sekarang ini?
PS : Tidak ada dok
DM : Ibu masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?
PS : Senin, 3 September 2018
DM : Tanggal lahir anak Ibu yang pertama ingat ?
PS : 04 maret 2010.
DM : Presiden kita sekarang siapa?
PS : Jokowi.
DM : Pagi tadi setelah bangun tidur ngapain Bu?
PS : Duduk-duduk di depan rumah.
DM : Saya sebutkan 3 buah benda, Ibu ulangi ya yang saya sebutkan. Kursi,
lampu, dinding.
PS : Kursi, lampu, dinding.
DM : Ibu bisa berhitung?
9
PS : (mengangguk)
DM : Kalau 100 dikurangi 8 berapa Bu?
PS : 92
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 84
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 76
DM : Dikurangi 8 lagi berapa pak?
PS : 68
DM : Ibu tahu persamaan pena dengan pensil?
PS : Sama-sama untuk nulis.
DM : Ibu bisa membaca dan menulis?
PS : Bisa, Dok.
DM : Coba sekarang Ibu tuliskan nama rumah sakit tempat Ibu berada
sekarang. (memberikan pena dan kertas).
PS : (menulis)
DM : Jadi sekarang Ibu sedang berada di mana ?
PS : Di Rumah Sakit Jiwa.
DM : Jadi Bapak sadar kalau saat ini Bapak sedang sakit?
PS : Iya sadar, makanya saya berobat kesini.
DM : Kalau ada seseorang yang suka marah-marah apakah hal tersebut baik
menurut Ibu?
PS : Tidak baik.
DM : Menurut Ibu bentuk ruangan kita sekarang ini apa ?
PS : Segiempat.
DM : Baiklah Bu, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum
terwujud?
PS : Tidak ada.
DM : Baiklah Bu, saya sudah selesai memeriksa, nanti akan dikonfirmasi
dokter spesialis jiwanya ya, ada lagi yang ingin Ibu sampaikan?
PS : Tidak ada dok.
DM : Baiklah kalo begitu pak. Terimakasih ya Bu.
10
PS : Terimakasih, Dok.
Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien
MS : kakak pasien
11
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Sesuai taraf pendidikan
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : 4 (Empat)
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : Episode depresif sedang (F31.2)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga (Memikirkan masa depan keluarga)
Aksis V : GAF 51-60
ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
Mendekatkan diri kepada Allah SWT dengan beribadah dan berdoa.
Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.
Menjelaskan kepada pasien, bahwa ajal di tangan Allah SWT. Semua
yang hidup pasti akan kembali kepada Allah SWT, dan sakit merupakan
salah satu bentuk ujian kasih sayang Allah SWT kepada hambaNya, jika
kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit maka Allah SWT akan
menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan memberi
ganjaran pahala yang banyak.
Psikofarmaka :
12
R/ Amitriptilin tab 25 mg no. XII
S3 dd 1/4
R/ Merlopam tab 2 mg no. XV
S0–0–1
15 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.
PROGNOSIS
Bonam
13